Экстренная медицина

В связи с большой частотой осложнений в родах и большим числом оперативных вмешательств роды при многоплодии должен вести опытный врач. Ведение родов должно быть бережным.

Особенности ведения первого периода родов. Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются срок беременности, состояние плодов, характер родовой деятельности и целостность плодного пузыря.

При недоношенной беременности (28—36 нед), начавшейся родовой деятельности, целом плодном пузыре и открытии шейки матки не более чем на 4 см наиболее целесообразно пролонгирование беременности путем торможения сократительной деятельности матки с помощью β-адрепомиметиков и других средств. Роженице назначаются постельный режим, рациональное питание (необильная жидкая пища), седативные средства.

В случае отсутствия эффекта от токолиза и при дородовом изли-тпи вод роды необходимо вести согласно требованиям, предъявляемым к преждевременным родам: широкое использование спазмолитических средств, применение для обезболивания родов анальгетиков и наркотиков в половинных дозах.

С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон по 100 мг, преднизолон по 60 мг или дексаметазон по 8—12 мг однократно), которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целости плодного пузыря проводятся динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови клинический, контроль характера выделений из половых путей) и применение противовоспалительных средств (нитрофураны, антибиотики). Одновременно осуществляются лечебные мероприятия, направленные на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (введение 40 % раствора глюкозы, 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы, кислорода, глюкокортикоидов).

При дородовом излитии околоплодных вод и отсутствии достаточной готовности к родам следует создать ускоренный глюкозо-витамино-гормопальный фон (2—3 раза с интервалом 1—2 ч). Перорально назначают 60 мл касторового масла и через 2 ч делают очистительную клизму.

Если родовая деятельность не развилась в течение 3 ч, то внутривенно капельно вводят 200 мл 5 % раствора глюкозы и 12—20 мл 2 % раствора сигетина.

Стимуляция сократительной деятельности матки в первом периоде родов ограничена (даже при слабости родовой деятельности). При отсутствии родовой деятельности в течение 6—8 ч с момента излития вод или наличии слабости родовых сил приступают к родо-активации оксптоцином или простагландином в половинных дозировках (2,5 ЕД окситоцина пли 2,5 мг простагландина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Предпочтение отдается простагландинам, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина. Родовозбуждение или родостимуляции следует проводить очень осторожно на минимальной дозе препарата, поддерживающей умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпы, баралгина). Каждые 3 ч проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода.

При доношенной многоплодной беременности тактика введения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии одного из плодов показана ранняя амниотомия на фоне предварительного внутривенного введения 4 мл 2 % раствора но-шпы. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

Роды целесообразно вести под мониторным контролем за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в принципе те же, что и при одноплодной беременности. Кроме того, кесарево сечение показано при обнаружении сросшихся близнецов, так как в данном случае роды через естественные родовые пути невозможны. Близнецы, извлеченные при кесаревом сечении, в дальнейшем в отдельных случаях могут быть разъединены хирургическим путем.

Особенности ведения второго периода родов. Период изгнания также предоставляют естественному течению. Роды ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неопатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия новокаином и рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания применяются меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, относится ли двойня к однояйцевым или разнояйцевым.

Ответственный момент наступает в родах после рождения первого плода. Установлено, что мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются, во-первых, возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации; во-вторых, смерть может наступить вследствие преждевременной отслойки плаценты втопого плода в интервале между рождением близнецов.

Частота маточных кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода.

В связи с этим существовавшее ранее мнение о возможности длительного выжидания после рождения первого плода (в литературе описаны случаи выжидания в течение нескольких суток и даже нескольких недель) в настоящее время следует считать несостоятельным.

Тактика врача, ведущего роды, должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода и отсутствии внутриутробной гипоксии плода и других осложнении в первые 5 мин производят влагалищное исследование, вскрывают плодный пузырь и под контролем руки выводят околоплодные воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцию окситоцином или простагландинами внутривенно капельно.

При выявлении показаний к срочному окончанию родов (кровотечение, внутриутробная гипоксия плода и др.) тотчас производят вскрытие плодного пузыря и приступают к оперативному родоразрешению в зависимости от условий. Учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения, при поперечном положении плода необходимо произвести поворот его на ножку с последующим извлечением; при тазовом предлежании и слабости родовой деятельности — извлечение плода за тазовый конец; при головном предлежании, слабости родовых сил и появлении признаков внутриутробной гипоксии плода — наложение выходных или в исключительных случаях полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при подвижной головке над входом в малый таз — поворот плода за ножку с последующим его извлечением.

В связи с высокой травматичностью для плода указанных операций (особенно при проведении внутреннего поворота плода на ножку и последующего его извлечения) в последние годы с целью родоразрешения все шире стали применять кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменых бугров второго плода внутривенно медленно вводится 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Особенности ведения третьего периода родов. Третий период родов также требует большого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск развития кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложняется поздним токсикозом и преждевременными родами.

При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки. При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. Если признаков отделения плаценты нет, а кровотечение продолжается, показано срочное ручное отделение плаценты и удаление последа с последующим умеренным дозированным массажем матки и повторным внутривенным введением 1 мл метиэргометрина или синтометрина (в одном шприце соединяют 1,0 мл метиэргометрина и 1,0 мл окситоцина и вводят одномоментно внутривенно). Родившийся послед (последы) внимательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки. В послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при оперативных родах — и антибактериальных. Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6—7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных и предупреждает развитие пневмопатии у новорожденного, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание. Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением при многоплодии передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Женщинам с многоплодной беременностью предоставляется послеродовой отпуск на 70 дней. Через 3 мес после родов необходимо обеспечить полноценную контрацепцию. Методом выбора в этот период являются внутриматочные контрацептивы. Последующие беременности рекомендуются не ранее чем через 2—3 года.

Новорожденные — близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.