Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Узкий таз в современном акушерстве
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Узкий таз относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как вызывает ряд неспецифических осложнений в родах: слабость и дискоординацию родовой деятельности, преждевременную отслойку плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксию, нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг у плода, гипотоническое кровотечение, разрывы родовых путей. При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, образование мочеполовых свищей, гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде.

В современном акушерстве существует два понятия об узком тазе. Первое — это анатомически узкий таз, при котором имеется уменьшение одного или нескольких размеров на 1,5—2 см. Второе понятие — клинически узкий таз, при котором имеет место та или иная степень несоразмерности головки плода и таза матери. Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7—3 %, а клинически узкого таза — 0,8 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

Основными причинами сужения, деформации и возникновения аномальных форм таза являются: общий и генитальный инфантилизм, рахит (в том числе его стертые формы), костный туберкулез, переломы костей таза (образование экзостозов и деформицпи крестцово-подвздошного и копчикового сочленений). В образовании поперечно суженного таза играет роль акселерация, нарушение нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период J 2—15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением массо-ростового показателя и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением процессов, при которых уменьшается емкость малого таза. Происходит уровнение поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лона до седалищного бугра с вычетом 1,5—2 см на мякие ткани). В норме высота таза составляет 10—10,5 см.

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных; ненроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Основными особенностями анатомически узких тазов в современном акушерстве являются: исчезновение таких патологических форм, как кифотический, остеомалятический, отсутствие резких (III—IV) степеней сужения; изменение частоты аномальных форм. В настоящее время чаще встречаются «стертые» формы, поперечно-суженный, «длинный» таз, таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (за счет уплощения кривизны крестца). Увеличилась частота плоских тазов (крестец приближен к лону).

Для наиболее часто встречающегося поперечно-суженного таза характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных или даже увеличенных прямых размерах малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную формы. Крестец удлинен, уплощен, утолщен из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза.

Особенности биомеханизма заключаются в том, что головка плода устанавливается стреловидным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При этой форме узкого таза в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в передне-заднем направлении, нарушение мозгового кровообращения (НМК) у плода.

Вторым по частоте выявляемости среди всех аномальных форм является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза. Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет, как результат гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов. Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма обуславливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза увеличивается частота осложнений: низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление, прекращение продвижения головки, вторичная слабость родовой деятельности, асфиксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции приводит к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (НМК, внутричерепные кровоизлияния, в последующем — детский церебральный паралич).

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лону. Поперечные размеры таза нормальпые или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты.

Особенностью биомеханизма родов при простом плоском тазе является длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание ее, вследствие чего в наиболее узкую часть входа головка проходит своим самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз суя\ен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки — асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям — сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой переднетеменная кость, стреловидный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

При обращеравномерносуженном тазе также отмечается характерный механизм вставления и продвижения головки плода. Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз стреловидным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является малый родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того, что лонные кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лона и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз, постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей и возникает угроза разрыва матки. При отсутствии немедленной помощи произойдет разрыв матки.

Для плоскорахитической формы таза характерно уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных двух прямых размеров таза. Обусловлено это смещением крестца вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец укорочен и уплощен. При осмотре выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей увеличено и приближается к размеру между гребешками крыльев подвздошных костей. Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 18—17,5 см). Изменяется форма крестцово-пояснпчного ромба: на 2—3 см укорачивается вертикальная диагональ, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба.

Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная головка», S -образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко. Чаще встречаются роженицы с нерезко выраженными признаками сужения. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз. Головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

К редким формам анатомически узкого таза относится кососуженный, воронкообразный и кифотический таз, которые возникают после туберкулеза костей, травматических поражений таза, при нарушении гормональных соотношений в периоде полового созревания с преобладанием андрогенных влияний.

Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов. Для практического врача целесообразно выделять три степени сужения малого таза.

При первой степени истинная конъюгата меньше 11 см, но не меньше 10 см. Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов существующей форме аномального таза. Вторая степень характеризуется размерами истинной конъюгаты меньше 10 см (9, 9—8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при этой степени сужения таза следует значительно расширять показания к операции кесарева сечения.

Третья степень сужения (истинная конъюгата ниже 8 см) встречается редко и является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как извлечение плода можно произвести только посредством плодоразрушающей операции.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами