Экстренная медицина

Диагностика анатомически узкого таза. Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах. В женской консультации основными задачами в решении этой проблемы является точная диагностика аномальной формы и степени сужения таза, предупреждение развития крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности, при которых плод значительно хуже переносит стресс родов. При указанных осложнениях значительно возрастает риск рождения новорожденного с НМК, кровоизлиянием в головной мозг и другими проявлениями родовой травмы. Кроме того, необходима корригирующая гимнастика для предупреждения тазовых предлежаний, санация родовых путей и очагов инфекции из-за возможности родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом необходимо госпитализировать за 2—3 нед до родов в стационар, чтобы провести дополнительное обследование, подготовку! к родам и решить вопрос об оптимальном методе родоразрешения.

В диагностике узкого таза особую роль играет выяснение данных анамнеза, таких как указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечается позднее становление менархе и другие нарушения менструальной функции.

Большое значение имеют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу новорожденных при предыдущих родах и предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр. Он позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.

Важное место в оценке узкого таза имеет осмотр и измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов; диагонали ромба равны 10,5— 11 см. При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной, ромб приобретает форму вертикально вытянутого. При плоском и, особенно, плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.

При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму. Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их обязательно у всех беременных.

Наряду с измерением традиционных размеров таза производят определение боковых конъюгат — расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см, уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза) и косых размеров: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме они равны 22,5 см) или расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошной кости, или расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного сочленения (в норме она равна 4—5см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (а, следовательно, и костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка. В норме она равна 14,5—15 см. При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует думать о большой толщине костей, а, следовательно, и об уменьшении емкости малого таза. Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях производить измерение высоты таза, переднезаднего и лонно-крестцового размеров. Переднезадний — расстояние от середины верхнего края лона до остистого отростка IV крестцового позвонка (в норме равен 19 см). Лонно-крестцовый определяется от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков, что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лонно-крестцовый размер уменьшен до 20—19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.

Точные данные о размерах таза можно получить при рентгено-пельвиометрии, однако этот метод исследования во время беременности почти не применяется.

В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет высота дна матки, которая зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и высота дна матки. Частное от деления показателей (в см) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости родовых путей» (Горбунов И. В., 1980). Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе, равном 2,9 и более, частота осложнений составляет 25 %, при уменьшении его до 2,8—2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом, по данным автора, колеблется от 40 до 90 %. Особенно неблагоприятно уменьшение индекса акушерской емкости родовых путей у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

Кроме того, необходимо учитывать рост женщины; при росте 155 см и ниже с большой долей вероятности следует предположить анатомическое сужение таза.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.