Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Тазовые предлежания плода
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Частота тазовых предлежаний плода в родах составляет 4—5 % и за последние несколько десятков лет не имеет тенденции к снижению . Несмотря на некоторое изменение тактики ведения беременности и родов (применение корригирующей гимнастики, увеличение частоты кесарева сечения), перинатальная смертность, акушерский травматизм, осложненное течение родов, применение операции экстракции плода остаются высокими.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос — относить ли роды при тазовом предлежаний плода к физиологическим, патологическим или стоящим на грани физиологии и патологии? И действительно, ответить на эти вопросы однозначно бывает не просто, так как роды в тазовом предлежаний могут пройти совершенно нормально или, напротив, с большим количеством осложнений для матери и плода.

При составлении прогноза родов следует принимать во внимание: разновидность тазового предлежания (чисто ягодичное, смешанное, ножное), пол, массу тела, разгибательный тип головки (запрокинута) плода; а также рост женщины и размеры таза.

В современном акушерстве необоснованно вести роды через естественные родовые пути, когда имеет место высокий риск рождения мертвого или больного, травмированного («инвалида с рождения») ребенка, или имеет место опасность развития тяжелых осложнений у матери.

Экспертный анализ 1000 историй родов с тазовым предлежанием но материалам родильных домов за 1985—1988 гг. показал, что летальность плодов и новорожденных достигает 180—240 %, а дети, рожденные в тазовом предлежаний, чаще всего не сразу выписываются домой, а переводятся в детские больницы с различными видами патологии (нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в желудочки мозга, травматическое повреждение спинного мозга, дисплазия тазобедренных суставов и т. д.). Особенно неблагоприятные результаты получены при ножном предлежаний плода и ведении родов с «заслонкой» по Цовьянову.

Столь неблагоприятные исходы родов в тазовом предлежаний можно объяснить нерациональной тактикой ведения родов через естественные родовые пути: длительным применением родостимули-рующей терапии, частым использованием ручных пособий, проведением операций экстракции плода за тазовый конец, при которых с помощью ручных приемов плод переводят из одной позиции в другую.

У новорожденного, родившегося в тазовом предлежанпи, значительно чаще возникает родовая травма позвоночного столба и спинного мозга на разных его уровнях. Насильственное сгибание позвоночника при ведении родов с «заслонкой» но Цовьянову. различные повороты плода нередко влетгут за собой переломы позвонков, разрывы связок, мышц, смещение позвонков, сдавление спинного мозга, кровоизлияния в желудочки мозга, разрыв мозжечкового намета.

Причины образования тазовых предлежаний весьма разнообразна. Это так называемые органическпе причины: анатомическое сужрние и аномальные формы таза; пороки развития матки (седловидная двурогая, наличие перегородки), чрезмерная подвижность штола при многоводии, наличие миоматозных узлов в нижнем сегменте матки, препятствующие вставлению головки, гидроцефалия плода и т. д.

К функциональным причинам в первую очередь следует отнести патологию сократительной деятельности матки (дискоординация сократительной активности), которая наблюдается в третьем триместре беременности. Чаще всего эта патология развивается при наличии атрофических, дистрофических и гипопластических изменений в миометрии после перенесенных воспалительных процессов матки, ее выскабливаний, осложненных родов, многократных беременностей и родов. Имеет место также нарушение функционального равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. В функциональном отношении преобладает действие парасимпатической нервной системы, приводящее к нарушению тонуса между дном, телом и нижним сегментом матки. Возникает патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса верхних отделов матки. Крупная, плотная часть (головка плода) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается в нефизиологическое для него положение — головкой вверх.

Возникновению нарушений данного вида способствуют ослабления регулирующего влияния центральной нервной системы на подкорковые структуры, нейроциркуляторная дистония, вегетоневрозы, переутомления, стрессы, длительное психическое напряжение.

По-видимому, тазовое предлежание плода в родах нельзя отнести к физиологическому. Данные исследования последних лет (Ишпахтин Ю. И., 1988) свидетельствуют о том, что при этом виде предлежания плода с третьего триместра беременности констатируется снижение гормональной функции плаценты. По данным Г. Ф. Кутушуевой (1984), при тазовом предлежании имеет место замедленное созревание нервных элементов продолговатого мозга. При ультразвуковом сканировании установлено наличие «кивающих» движений головки плода, которые, по-видимому, стимулируют ускорение созревания нервных элементов продолговатого мозга. Имеются данные, что уже до родов у плода, находящегося в тазовом предлежании, снижены приспособительные механизмы.

Первоначальная гиперфункция эндокринной системы плода, которая, по-видимому, носит защитный характер, при наличии дополнительных повреждающих факторов (гестоз, препятствие для продвижения плода, аномалиях сократительной деятельности матки, при родостимуляции, механическом воздействии) приводит к преждевременному истощению функции коры надпочечников и системы гипоталамус — гипофиз, что снижает процессы адаптации, выработанные на протяжении эволюции. При этом процессы адаптации у плодов мужского пола значительно менее пластичны и устойчивы, чем у плодов женского пола.

К проблеме ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях следует подходить прежде всего с физиологических, а не механических позиций.

Выделяют следующие разновидности тазовых предлежании:

  • ягодичное (чистое и смешанное) и
  • ножное (полное и неполное).

При чисто ягодичном предлежании во вход в малый таз обращены ягодицы плода при смешанном — ягодицы и ножки. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка пли колени плода. Чаще (в 63—68 %) встречается чисто ягодичное предлежание, реже (20—23 %) —смешанное ягодичное и еще реже—ножное. Коленное предлежание наблюдается очень редко (0,3 %).

Тазовое предлежание в два раза чаще наблюдается у повторно-беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Среди родов в тазовом предлежании большой удельный вес занимают преждевременные и многоплодные роды.

Классификация тазовых предлежании имеет большое практическое значение для прогноза родов. Если при небольших размерах плода, находящегося в чисто ягодичном предлежании, нормальных размерах таза роженицы, роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то наличие смешанного, ножного (в том числе, коленного) предлежания значительно ухудшает прогноз для жизни и здоровья новорожденного.

Классификация тазовых предлежании обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. При чисто ягодичном предлежании она равна 27—30 см, при ножном— 24—25 см. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки, окружность которой при сгибательном варианте не менее 34 — 35 см. Кроме того, ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют неизменно необходимое боковое сгибание плода, обуславливая опасность кровоизлияний в позвоночный канал плода.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами