Ведение родов у беременных с тазовым предлежанием |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Следует заранее выделить категорию беременных с тазовым предлежанием, которым кесарево сечение должно быть проведено при доношенной беременности в плановом порядке.
Основными осложнениями в родах при тазовом предлежании являются следующие.
К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:
Для правильной оценки динамики родов следует ввести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода). На партограмме по вертикальной оси слева отмечают цифры от 0 до 10, которые отображают динамику раскрытия шейки матки (в см). На горизонтальной оси (в том же масштабе) — продолжительность родов (в часах). На вертикальной оси справа отмечают высоту расположения предлежащей части плода над плоскостью выхода из малого таза (в см). После каждого влагалищного исследования данные открытия шейки матки выделяют на графике кружочком, а положение предлежащей части — знаком X. Каждая точка соединяется с предшествующей прямой линией. Графическое изображение родов должно проводиться в динамике наблюдения. Нормальная кривая динамики родов носит сигмоидальный характер, а линия продвижения предлежащей части плода — характер гиперболы. Наибольшая скорость раскрытия шейки матки наблюдается в активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3—4 до 8 см) и составляет 1,5—2,0 см в 1 ч. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов. Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см в 1 ч) и одновременным синхронным продвижением плода. При открытии шейки матки на 8 см тазовой конец плода находится в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на тазовом дне. С этого момента должны начаться потуги. Несомненно, расположение плода в тазовом предлежании в родах нельзя относить к физиологическому, роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя мероприятия по предупреждению осложнений.
С началом регулярной родовой деятельности в первые 3 ч вводят свечи с эуфиллином или но-шпой, или баралгином, или папаверином по 1 свече per rectum через каждый час. Затем, при открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов), необходимо начать капельное внутривенное введение спазмолитиков (на 500 мл глюкозо-новокаиновой смеси 8 мл но-шпы или 6 мл папаверина, или 5 мл баралгина). Скорость капель регулируется в зависимости от характера схваток. Оптимальным является 3—5 схваток за 10 мин. Для обезболивания роженицы в первом периоде родов применяют промедол, седуксен, ингаляционные анестетики. Однако в отличие от родов при головном предлежании в конце первого периода и во втором периоде родов при тазовом предлежании плода необходимо осуществлять медикаментозную его защиту, применив при открытии на 8 см внутримышечное введение 20 мг промедола, 20 мг седуксена и 10 мг димедрола. Роды ведут под постоянным кардиомониторным контролем за состоянием плода. Каждые 3 ч проводят профилактику асфиксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, трентал по 1 мл внутривенно, АТФ). Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Укладывать женщину следует на бок, соответствующий позиции плода. В настоящее время операция колъпейриза для предупреждения несвоевременного излития околоплодных вод не применяется в связи с низкой эффективностью инфицирования роженицы и плода. С началом второго периода родов производят пудендальную анестезию для расслабления мышц тазового дна. При прорезывании плода — рассечение промежности. При недостаточности потуг подключают окситоцин или простенон (одна лечебная доза на 200 мл паствора реопслиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси). Сердцебиение выслушивается и фиксируется в истории родов через каждую потугу, так как изменение его (тахикардия, сменяющаяся на бради-кардию) является практически единственным клиническим признаком гипоксии. Доказано, что во втором периоде родов при тазовом предлежании плода может наблюдаться учащение его сердцебиения в связи с раздражением подчревного нерва ножками, сдавливающими животик. Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов: рождение до пунка, рождение от пупка до нижнего угла лопаток, рождение ручек, рождение головки. Следует отметить, что пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование их и потягивание за тазовый конец приводит к запрокидыванию ручек и разгибанию головки у плода. К тому времени, когда плод родится до пупка, его головка вставляется во вход в малый таз и сдавливает пуповину. Начиная с этого момента, плоду грозит асфиксия. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 5 мин. Если этот период будет больше 5 мин, плод родится в состоянии асфиксии. Если же прижатие пуповипы продолжается более 7—10 мин, то плод обычно погибает или рождается в тяжелой асфиксии. В зависимости от разновидности тазового предлежания плода во-втором периоде родов оказывают пособие по Цовьянову (при чисто ягодичном предлежании плода) или ручное пособие при смещанном ягодичном предлежании. Пособие по Цовьянову. Задача — сохранить членорасположение плода, при котором разогнутые ножки придерживают согнутые на груди ручки и согнутую головку. К оказанию пособия приступают при рождении не только передней, но и задней ягодицы. Рукп располагают таким образом, что большие пальцы прижимают ножки к туловищу, остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения тазового конца плода его направляют спереди соответственно проводной линии выхода малого таза. Плод рождается до пупочного кольца, затем до угла лопаток. Тракциями книзу освобождают переднее плечико, тракциями кверху освобождают заднее плечико. Плод самостоятельно переходит (поворачивается) затылком под нижний край лона. В соответствии со следующей потугой производят тракции резко кпереди (на живот матери), рождается головка плода. Ручное пособие при тазовом предлежании. К ручному пособию прибегают, когда плод родится до угла лопаток. Различают следующие этапы.
Затем головку выводят тракциями резко кпереди на живот матери приемами Морисо—Левре—Ляшапель (то есть сгибая головку с помощью пальца, введенного в рот плода, или надавливанием на ямки верхней челюсти). При ручном пособии плод извлекается только после рождения до пупка, то есть помощь оказывается рождению ручек и головки. Операция экстракции плода за тазовый конец (ножку). Показания: начавшаяся асфиксия плода; состояние роженицы, при котором противопоказаны потуги; слабость родовой деятельности. Условия: полное открытие шейки; соразмерность плода и таза матери; применение акушерского наркоза. При этой операции плод извлекается акушером от пяток до головки. При чисто ягодичном предлежании акушер вводит палец в передний паховый сгиб, при ножном предлежании — обхватывает бедро ближе к тазобедренному суставу передней ножки плода. Нельзя захватывать заднюю ножку или вводить палец в задний паховой сгиб, иначе передняя ягодица фиксируется на лоне и извлечение плода станет невозможным. Тракциями книзу низводят тазовый конец по входу в малый таз. Как только станет возможным, тракции производят за два паховых сгиба или две ножки. Плод извлекают до пупочного кольца, затем до угла лопаток. Дальнейшие действия идентичны ручному пособию (см. выше). Ввиду высокой опасности мертворождения или рождения травмированного ребенка следует избегать операции экстракции плода. С этой целью расширяют показания к кесареву сечению, производимому в родах. Показания к пересмотру тактики ведения родов при тазовом предлежании в процессе родов:
При наличии гестоза и тазового предлежания следует расширять показания к кесареву сечению ввиду сниженных адаптационных и компенсаторных возможностей у плода. Основными путями профилактики неблагоприятных исходов являются: выделение группы риска по образованию тазового предлежания; сохранение физиологического течения беременности (медикаментозная профилактика аномалий сократительной деятельности матки, плацентарной недостаточности); предупреждение крупного плода и перенашивапие беременности; использование корригирующей гимнастики; расширение показаний к родоразрешению путем кесарева сечения. Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами