Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Пиелонефрит беременных
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Из всех экстрагенитальных заболеваний у беременных чаще всего (в 6 — 10% случаев) встречается пиелонефрит. Причем в 50% случаев это заболевание наблюдается у беременных, в 35 % — у родильниц и в 15 % — у рожениц. Согласно общей патологоанатоми-ческой статистике, пиелонефрит обнаруживается в 6 — 20% всех вскрытий. В связи с анатомо-физиологическими особенностями женского организма этим заболеванием чаще страдают девочки о женщины (примерно в 2 — 5 раз чаще, чем мужчины).

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалитель-ное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почек, причем в первую очередь и в основном поражается промежуточная (интерстициальная) ткань.

Этиология. Специфического возбудителя пиелонефрита нет, обычно им являются кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла, реже — энтерококки, стрептококки, стафилококки. Установлено, что возбудителями пиелонефрита беременных могут быть вирусы, грибы, простейшие (трихомонады). Заболевание часто вызывается различными микробными ассоциациями.

Первичный очаг может гнездиться в миндалинах, кариозных зубах, внутренних половых органах, мочевом пузыре, кишечнике. Инфекция попадает в почку гематогенным и восходящим (уриногенным) путями.

Патогенез. Для возникновения и развития пиелонефрита беременных, кроме наличия инфекционного агента в организме, необходимо нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (нарушение пассажа мочи). Развитию заболевания может способствовать наличие препятствия оттоку мочи (опухоль, камни, рубцовые изменения в мочеточниках).

Уриногенному пути распространения инфекции способствуют патологические рефлюксы — пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный, благодаря которым моча забрасывается из пузыря вверх по мочеточнику, что способствует развитию пиелонефрита. Установлено, что во II триместре беременности примерно у 60% женщин создаются условия для возникновения патологических рефлюксов в связи с нарушением нервно-мышечного тонуса мочеточникового устья. В норме моча не может попасть из мочевого пузыря в мочеточник, так как он проходит через стенку пузыря в косом направлении и при наполнении последнего устья мочеточника сдавливается.

В результате лоханочно-почечных рефлюксов происходит разрыв свода чашечек и инфицированная моча инфильтрирует интерстициальную ткань почки. По венозной системе микробы проникают в общий кровоток, а обратно в почку возвращаются по артериальной системе и вызывают в ней воспалительный процесс. Эти изменения сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и являются гипоксией ее, что, в свою очередь, поддерживает воспалительный процесс.

Большое значение для развития нарушений уро- и гемодинамики мочевыводящих путей во время беременности имеют изменения гормонального баланса в организме. Как известно, в период беременности происходит значительное увеличение уровня эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов в крови. Эти сдвиги в гормональном балансе обуславливают гипотонию, гипокинезию, дискинезию верхних мочевых путей, которые в дальнейшем еще более прогрессируют в связи с присоединением гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Благодаря гормональному влиянию на гладкую мускулатуру происходит снижение тонуса мочевого пузыря, увеличивается его емкость (до 1 — 1,5 л), что приводит к возрастанию объема мочи в мочевыводящих путях и нарушению ее оттока.

Определенное значение в развитии пиелонефрита имеют условия, способствующие усиленному сдавлению мочеточников беременной маткой: крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие. При этих акушерских ситуациях беременная матка оказывает усиленное давление на мочеточники на уровне безымянной линии таза за счет увеличения своих размеров или сужения тазового кольца. Эту теорию подтверждает и тот факт, что пиелонефрит чаще развивается при головном и реже наблюдается при тазовом предлежании плода.

Многие исследователи «ключом» к возникновению пиелонефрита беременных считают бактериурию. Истинной бактериурией считается такая степень, когда в 1 мл мочи содержится не менее 100 000 микробов (Международный комитет по изучению бактериурии, Лондон, 1979 г.). Бессимптомная бактериурия встречается у 5 — 10% беременных, причем у 20 — 40% из них развивается пиелонефрит.

Среди причин, предрасполагающих к развитию пиелонефрита беременных, следует назвать камни в почках и мочевых путях, пороки развития почек и мочеточников, перенесенные тяжелые заболевания, сахарный диабет, переутомление и переохлаждение, гипови-таминозы, а также запоры, характерные для беременных. Пиелонефрит чаще развивается на фоне снижения местной и общей иммунологической защиты организма.

Морфология. Независимо от пути проникновения инфекции в почку морфологическая картина однотипна — в промежуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскуляриые инфильтраты. Почка увеличивается, наблюдается отек околопочечной клетчатки, появляются признаки паранефрита. Воспалительные изменения в почке вначале носят очаговый характер, затем с каждой новой атакой приобретают диффузный, приводя к нарушению межклеточного обмена веществ. По окончании воспалительного процесса интерстициальная ткань замещается рубцовой. Для хронического пиелонефрита характерно истончение коркового слоя, утолщение стенок чашечек, лоханок, склерозирование артериол, гиалиноз клубочков. Это приводит к сморщиванию почки, атрофии канальцев вследствие инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани. При исследовании плацентарной ткани у рожениц с хроническим пиелонефритом обнаруживаются признаки преждевременного старения плаценты: выраженный склероз стромы ворсин, фибриноидный некроз, тромбоз сосудов части ворсин хориона, отложение фибриноида вокруг них и сосудов. Эти изменения приводят к развитию плацентарной недостаточности, развивается гипотрофия плода.

Клиника. Пиелонефрит беременных может протекать в острой и хронической форме, причем обострение хронического пиелонефрита многими авторами рассматривается как острое заболевание. Различают три стадии острого пиелонефрита:

  • -     серозный,
  • -     острогнойный пиелонефрит и
  • -     некротический папиллит.

Чаще (65%) встречается серозное воспаление почек, реже (35 %) —- гнойное воспаление. Симптоматика заболевания зависит не только от стадии пиелонефрита, но во многом от наличия и степени выраженности нарушения пассажа мочи.

При серозном пиелонефрите больные жалуются на общую слабость, ухудшение аппетита, боли во всем теле. Температура тела повышается до 38 — 39°С.

При острогнойном пиелонефрите клиническая картина варьирует в зависимости от формы болезни: апостематозный (гнойничковый), карбункул или абсцесс почки.

Больные жалуются на головную боль, резкие боли в поясничной области, чаще справа. Язык сухой, обложен белым налетом, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пульс учащен до 110 — 120 УД., температура тела гектического типа с потрясающими ознобами и проливным потом. В промежутках между ознобами больные адинамичны. Нередко к перечисленным симптомам присоединяется тошнота,, рвота, иногда неукротимая. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В поздних стадиях болезни появляются уремические симптомы, гиперазотемия.

К общим симптомам присоединяются локальные: боли в поясничной области на стороне поражения с иррадиацией в бедро, паховую область, большие половые губы. Нередко отмечается болезненность по ходу мочеточника (на 3 поперечных пальца по обе стороны от пупка).

Через несколько дней боли локализуются в области пораженной почки. Нередко больные отмечают усиление их в ночное время, особенно в положении на спине или на здоровом боку. Часто больные с пиелонефритом занимают вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Если пиелонефрит развился на фоне мочекаменной болезни, то больные очень беспокойны. Часто выражен симптом Пастернацкого, отмечается болезненность при ощупывании почки.

При локализации гнойного процесса па передней поверхности почки у больных могут иметь место неритонеальные явления, особенно у родильниц. В подобных случаях затруднена дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицитом, холециститом и др.), так как в начале заболевания могут отсутствовать изменения в моче. Такие формы пиелонефрита нередко являются источником не только диагностических, но и тактических ошибок, что чревато серьезными осложнениями.

Следует отметить, что пиелонефрит беременных, несмотря на ярко выраженную симптоматику, протекает относительно благоприятно: основные симптомы, как правило, исчезают после восстановления оттока мочи из почки. Гнойничковые формы, карбункул и абсцесс почки при остром пиелонефрите беременных встречаются редко, они требуют оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит встречается во время беременности чаще. Обычно заболевание возникает в детстве, затем в течение многих лет может себя не проявлять.

Провоцирующими обострение факторами обычно являются пубертатный возраст, начало половой жизни, беременность и роды, то есть периоды жизни женщины, связанные со значительными гормональными сдвигами.

Вне обострения больная может чувствовать себя хорошо или иногда предъявляет жалобы на недомогание, головную боль, утомляемость. Периодически возникает дизурия, тупые боли в поясничной области, которые усиливаются при физической нагрузке и движении.

Следует отметить, что хронический пиелонефрит беременных чаще возникает у женщин с бактериурией.

Клинические проявления хронического пиелонефрита разнообразны и зависят от степени распространения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний почек, особенностей течения заболевания.

Необходимо отметить, что у 50 — 60% больных имеются указания на перенесенный ранее цистит (учащенное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, гематурия) без повышения температуры тела и каких-либо симптомов со стороны почек. При отсутствии адекватной терапии через 3 — 5 дней начинает проявляться симптоматика острого пиелонефрита.

Частыми симптомами хронического пиелонефрита беременных является также субфебрильная температура тела, разбитость, сухость во рту, усиление болей в поясничной области при физической: нагрузке и движении. Нередко симптом Пастернацкого бывает положительным.

Для хронического пиелонефрита беременных характерно наличие лейкоцитурии, микрогематурии, высокой степени бактериурии, протеинурии (не более 1 г/л), отмечается снижение концентрационной способности нефрона, повышение уровня остаточного азота крови. У каждой пятой больной развивается гипертония, причем при двустороннем поражении она наблюдается у каждой второй больной; нередко гипертония носит злокачественный характер. У каждой шестой больной хроническим пиелонефритом имеется гипохромная анемия.

Тяжелым осложнением хронического пиелонефрита (в конечной стадии) является сморщивание почки, развитие хронической почечной недостаточности, уремия, нередко приводящие больную к гибели.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатах лабораторных и эндоскопических, а также ультразвукового методов исследований. При беременности не должны применяться рентгенологические и радиоизотопные методы исследования из-за возможности неблагоприятного воздействия на плод.

В крови больных пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз (более 10 000), нейтрофильный сдвиг формулы влево за счет палочкоядерных форм, гипохромная анемия (НЬ менее 100 г/л). При хроническом пиелонефрите в периоды обострения картина крови может изменяться в меньшей степени.

При биохимическом исследовании крови обычно наблюдается гипопротеипемия, диспротеинемия за счет относительного увеличения глобулиновой фракции. Иногда может отмечаться увеличение уровня мочевины и креатинина в крови.

При исследовании мочи большое значение имеет правильный забор ее для исследования: после тщательной обработки наружных половых органов получают среднюю порцию мочи. Необходимо избегать необоснованных катетеризации мочевого пузыря даже для бактериологического исследования мочи. Для пиелонефрита характерно снижение относительной плотности мочи (менее 1015), которая выявляется довольно рано с помощью пробы Зимницкого, щелочная реакция мочи (в норме слабокислая). Об инфекции мочевых путей свидетельствует наличие в поле зрения более 6 — 8 лейкоцитов. При остром пиелонефрите отмечается значительная пиурия, в то же время в отдельных случаях (при закупорке мочеточника) лейкоцитурии может не быть. Для пиелонефрита не характерно наличие гематурии, однако она может иметь место. Для топической диагностики можно пользоваться трехстаканной пробой.

Кроме общего анализа мочи большое диагностическое значение имеет использование количественных методов подсчета форменных элементов, причем у беременных чаще пользуются пробой Нечипоренко. При подсчете количества форменных элементов в 1 мл мочи должно быть не более 4 000 лейкоцитов, 2 000 эритроцитов и 2-3 цилиндра.

Для пиелонефрита не характерно наличие большого количества белка в моче (как правило, до 1 г/л). Следует отметить, что за сутки беременная может терять не более 0,075 г белка или в утренней моче его должно быть не более 0,02 г/л.

Большую диагностическую ценность при пиелонефрите представляет бактериологическое исследование мочи беременпых. Необходимо определить не только вид возбудителя и степень бактериурии, но и чувствительность к антибактериальным препаратам. На фоне антибактериальной терапии уровень бактериурии может занижаться. Наиболее точным методом определения количества микробов является посев мочи на агаре с последующим подсчетом колоний, однако этот метод длительный (до 2 дней) и трудоемкий. Поэтому разработаны менее точные методы — микроскопия осадка мочи (наличие 10 бактерий в поле зрения соответствует 100 000 бактерий в 1 мл мочи), микроскопия при помощи фазово-контрастного устройства (наличие 1 микроба в поле зрения соответствует 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Могут использоваться химические методы (нитрит-тест, ТТХ-тест), основанные на изменении цвета добавленного к моче реактива при наличии в 1 мл ее более 100 000 микробов, однако точность этих методов составляет около 85%.

В последнее время в качестве скрининг-методов используются методы погружной инокуляции «Уриглокс», «Урикульт» и др. В мочу опускают специальные пластинки, покрытые питательной средой, или полоски тестовой бумаги, по изменепию цвета которой, в сравнении со стандартной шкалой, судят о наличии и степени выраженности бактериурии. Определенпе степени бактериурии в диагностике пиелонефрита беременных играет важную роль, так как этот симптом появлятся гораздо раньше лейкоцитурии и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком воспалительного процесса. Бактериологическое исследование мочи следует проводить в динамике: при поступлении, на 8 — 10-й день и перед выпиской.

В последние годы широкое распространение для диагностики пиелонефрита беременных получило ультразвуковое исследование почек как безвредное и высокоинформативное. Оценивают положение и размеры почек (при пиелонефрите отмечается увеличение размеров на 1 —1,5 см), состояние чашечно-лоханочной системы и паренхимы. Различают три степени расширения чашечно-лоханочной системы: при первой степени диаметр наибольшей чашечки до 1 см, при второй — до 1,5 см и пои третьей — более 1,5 см с выраженным растиранием лоханки. Ультразвуковое исследование, проводимое в динамике, позволяет также оценить эффективность проводимого лечения, диагностировать некоторые осложнения (карбункул, абсцесс, гидронефроз).

Для оценки степени нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей у беременных может применяться хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде — экскреторная урография. При нарушении своевременного выделения индигокармина из устья мочеточника (через 3—8 мин после внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора) следует проводить катетеризацию мочеточника с диагностической и лечебной целью.

В послеродовом периоде женщинам, перенесшим пиелонефрит беременных, целесообразно произвести экскреторную урографию для выявления органических изменений, способствоваших развитию заболевания (камни, гидронефроз, аномалии развития и др.). При остром пиелонефрите на урограммах определяют увеличение размеров почки, замедленное выделение контрастного вещества или полное отсутствие выделения его, изменение тонуса верхних мочевыводящих путей.

При хроническом пиелонефрите имеется расширение чашечек, сглаженность почечных сосочков, уменьшение размеров почки.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами