Экстренная медицина

Лечение должно проводиться в стационаре. При поступлении в клинику больной целесообразно произвести ультразвуковое исследование почек для оценки расширения лоханки: незначительной, средней степени или значительной. Постельный режим необходим при лихорадочном состоянии больной.

Большое значение имеет так называемая позиционная терапия, то есть положение больной на здоровом боку, с приподнятым ножным концом кровати, в коленно-локтевом положении, которое больная принимает на 5 мин по нескольку раз в день. Все это способствует отклонению матки от мочеточника на стороне поражения, улучшая отток мочи. Если отток мочи не налажен, производят катетеризацию мочеточника самоудерживающимся катетером типа «стент». В случае отсутствия эффекта должно производиться оперативное вмешательство, устраняющее обструкцию мочевыводящих путей. Оперативное лечение показано также при отсутствии эффекта от консервативной терапии в серозной стадии и при переходе процесса в гнойную стадию.

Больным с пиелонефритом не требуется специальной диеты, а также ограничения приема жидкости и поваренной соли (за исключением случаев с признаками гестоза). При обострении процесса назначают обильное питьё (до 2—2,5 л), клюквенный морс, беременным с пиелонефритом желательно принимать сок лимона (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

Большую роль в лечении пиелонефрита беременных играет выбор антибактериального препарата. При этом учитывается стадия беременности (триместр), возможность перехода препарата с молоком матери ребенку в послеродовом периоде, давность и степень тяжести заболевания.

При назначении антибиотиков следует учитывать функциональную способность почек. При гипоизостенурии дозу антибиотиков уменьшают в 2—4 раза в связи с возможностью эффекта «кумуляции».

В I триместре, из-за возможности вредного влияния на эмбрион, применяют только пенициллин ы, подавляющие рост многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Суточная доза калиевой или натриевой соли пенициллина составляет 8 — 10 млн ЕД.

Ампициллин (пентриксил) высокоэффективен при пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой. Он вводится внутримышечно по 0,5 г 4 раза в день.

Карбенициллин (пиопен) вводится внутримышечно по 1,0 г 4 раза в день, его можно вводить и внутривенно.

Оксациллин (суточная доза 2—4 г), ампиокс (2—3 г) также очень эффективны при лечении пиелонефрита беременных.

Курс лечения указанными антибиотиками — 4 — 10 дней.

Во II триместре кроме указанных препаратов могут применяться цефалоспорины (цепорин по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно или внутривенно медленно; цефалоридин в тех же дозах; цефалексин (цепорекс) по 0,25 — 0,5 г перорально 4 раза в день; клафо-ран по 1,0 г 2 раза в день или внутривенно медленно.

После 20 нед беременности при тяжелом течении пиелонефрита, особенно вызванного синегнойной палочкой, протеем, применяют амипогликозиды (канамицип по 0,5 г 3 — 4 раза в день внутримышечно, гентамиции по 40 мг 2 — 3 раза в день внутримышечно) . Линкомицин (линкоцин) по 600 мг 3 — 4 раза в день внутримышечно.

При беременности не применяют антибиотики левомицетинового ряда, тетрациклипы и стрептомицин из-за поражающего действия на плод.

Кроме антибиотиков во II триместре могут применяться противовоспалительные антибактериальные препараты, которые могут усиливать действие антибиотиков.

Нитроксолин (5-НОК; 10) — действует избирательно на граммотрицательных и грамположительных возбудителей инфекции мочевыводящих путей, а также некоторые грибки, практически полностью всасывается и в неизмененном виде выделяется через почки, поэтому достигается высокая его концентрация пе только в крови, но и в моче. Назначают по 2 драже (0,1 г) 4 раза в день в течение 2 — 3 пед., курс лечения можно повторить через 2 пед. Принимают препарат во время еды, побочные действия наблюдаются редко (тошнота, рвота).

Налидиксовая кислота (невиграмон В, цеграм; 10) подавляет рост кишечной палочки, протея, клебсиелл, является высокоэффективным средством для лечения инфекций мочевыводящнх путей. Принимают но 2 капсулы 4 раза в день 4 дня, затем по 1 капсуле (0,5 г) 4 раза в день в течение 10 дней.

Противопоказана при заболеваниях печени, не следует применять с препаратами нитрофуранового ряда, так как уменьшается антибактериальний эффект. Побочные действия — тошнота, рвота, понос, кожный зуд.

Препараты нитрофуранового ряда практически пе дают побочных действии.

Наиболее эффективны при лечении пиелонефрита фурагин и фуродонин. Назначают его по 0,1 г 4 раза в день первые 4 дня, затем по 0,1 г 3 раза в день еще 10 дней (в 1 таблетке 0,05 г). Принимать нужно после еды, целесообразно запивать большим количеством жидкости (для предупреждения изжоги, тошноты, иногда рвоты).

Сульфаниламиды — этазол, уросульфап по 0,5 — 1,0 г принимают 3 — 4 раза в день, курс лечения — 2 нед. Препараты малотокспчны, активны при стафилококковой и колибациллярной (кишечная палочка) флоре. Выделяются преимущественно почками, поэтому эффективны при пиелонефрите.

Для лечения пиелонефрита в послеродовом периоде применяют те же антибиотики, что и во II — III триместре, однако следует учитывать, что большинство из них в больших концентрациях переходят в молоко матери, поэтому на время лечения целесообразно отказаться от кормления ребенка.

Эффективным средством при лечении пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой, протеем, стрепто- и стафилококком, является бисептол-480 (бактрим II). Назначают по 2 таблетки 2 раза в день после еды в течение 10 дней. Бисептол противопоказан при сенсибилизации к сульфаниламидам, при заболеваниях кроветворной системы, тяжелых нарушений функции почек и печени, а также при беременности.

Следует помнить, что лечение пиелонефрита должно быть длительным. Кремлинг и соавт. (1982) указывают, что при коротком курсе лечения (не более 2 нед.) в 60% случаев наблюдались рецидивы заболевания.

Лечение острого и хронического пиелонефрита проводят курсами 2—3 нед с интервалами от 2 до 4 нед в зависимости от состояния больной, результатов анализов и других исследований. В интервалах между курсами антибиотикотерапии, то есть вне обострения, целесообразно проводить фитотерапию (толокнянка, полевой хвощ и Др.), принимать клюквенный морс.

Антибактериальная терапия целесообразна и при бессимптомной бактериурии. Это значительно снижает возможность возникновения атак пиелонефрита в более поздние сроки беременности, уменьшает частоту послеродовых заболеваний. Кроме того, улучшается состояние женщин, ликвидируется анемизация, улучшается состояние плода, снижается частота последующих заболеваний почек и их тяжелых осложнений (хронической почечной недостаточности, почечной гипертонии). Однако следует отметить, что бактериурия не всегда легко поддается антибактериальной терапии, особенно при коротких и однократных курсах. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начато лечение.

Эффективность лечения пиелонефрита зависит от восстановления оттока мочи. При использовании антибиотиков без предварительного восстановления пассажа мочи может развиться бактериальный шок: большие дозы антибиотиков освобождают из микробов эндотоксин, который накапливается в крови, приводя к развитию бактериального шока.

Катетеризацию мочеточников следует производить своевременно: при отсутствии положительной динамики от проводимой терапии на протяжении суток и обнаружении значительного расширения лоханок при ультразвуковом исследовании. Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3—4-й день, после улучшения состояния больной и снижения температуры тела. Для катетеризации используюут самоудерживающиеся катетеры типа «степт», с катетером женщина может и рожать.

Однако при неэффективности дренирования почечной лоханки катетером следующим этапом лечения должна быть чрескожпая пункционная нефропиелостомия, а при ее неэффективности — оперативное лечение (декапсуляция почки, нефропиелостомия, вскрытие гнойных очагов), которое всегда бывает эффективным при своевременном выполнении.

В комплексном лечении пиелонефрита беременных следует проводить дезинтоксикационную терапию, восполнение белкового дефицита, десенсибилизирующую, спазмолитическую терапию.

С целью дезинтоксикации вводят низкомолекулярные растворы: 400 мл гемодеза, 200 — 300 мл реополиглюкина. Эти растворы улучшают микрорегуляцию, уменьшают гипоксию тканей, улучшают функцию почек, повышают диурез. Кроме того, они улучшают выведение токсинов через почки и осуществляют прямое связывание токсинов.

Препараты, обладающие десенсибилизирующим действием (димедрол 0,05 г, супрастин 0,025 г, диазолин 0,05 г, пипольфен 0,025 г), применяют по 1 таблетке 2 — 3 раза в день.

Спазмолитики (но-шпа 2,0 мл, баралгин 5,0 мл, папаверин 2,0 мл) вводит внутримышечно или внутрь (ависан 0,05, цистенал 3 — 4 капли).

М. М. Шехтман рекомендует применять малые дозы салурети-ков (20 — 40 мг фуросемида), что способствует удалению из почечной ткани воспалительного детрита, создает «пассивную гимнастику» нефрона: усиливает терапевтический эффект лекарственных препаратов.

В связи с прямой зависимостью течения хронического пиелонефрита от изменений в плаценте, всем беременным наряду с антибактериальной терапией и при присоединении позднего токсикоза следует проводить лечение, направленное на нормализацию функции плаценты.

С этой целью назначаются следующие препараты.

Компламин (теоникол) по 0,15 г 3 — 4 раза в день во время еды или по 2 мл 15% раствора 1 —2 раза в день внутримышечно (длительность до 4 — 6 нед.). Трентал внутривенно 5 мл 2% раствора в 500 мл глюкозы или физраствора, начиная с 10 капель до 25 капель в 1 мин. Затем переходят на пероральное введение по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение 4 — 6 нед. Партусистен (совместно с β-блокаторами, изоптин по 1 таблетке 3 — 4 раза) внутривенно капельно 0,5 мг на 500 мл глюкозы под контролем артериального давления, пульса и состояния больной, затем переходят на пероральный прием по 0,5 — 1 таблетке 3 — 6 раз в сутки, курс —4 —6 нед.

Учитывая, что пиелонефрит беремепных развивается, как правило, на фоне снижения местной и общей иммунологической защиты организма, рекомендуется применение комплекса витаминов и адаптогенов курсами по 7—10 дней в сроки 8—12 нед. 16—18, 22—26 и 37—38 нед: кокарбоксилазу по 100 мг внутримышечно 1 раз в день; 1 % рибофлавинмонопуклеотид 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день; витамин В15 по 0,1 3 раза в день перорально; липое-вую кислоту по 0,025 3 раза в день; 10 % раствор токоферола по 15 капель 3 раза в день; эвкалиптовую настойку по 15 капель в 1/3 стакана воды 3 раза в день; элеутерококк по 15 капель 3 раза в день — при артериальной гипотонии.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.