Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Профилактика и лечение осложнений беременности у беременных с сахарным диабетом, родоразрешение
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

При обследовании беременных со скрытым и явным диабетом следует обратить внимание на состояние глазного дна, а также нервной системы (диабетическая ретино- и нейронефропатия).

Необходимо тщательно изучить анамнез, выявить характер осложнений предыдущих беременностей и родов, определить, к какой группе риска относится беременная с отягощенным акушерским анамнезом.

Беременные должны получать препараты, которые улучшают маточно-плацентарное кровообращение. С этой целью им в течение 2—3 нед (кроме дието- и инсулинотерапии) проводятся профилактические курсы лечения: 2 мл 1 % раствора сигетина или 0,5 мл 0.06 % корглюкона с 20 мл физиологического раствора внутривенно ежедневно; 100 мг кокарбоксилазы внутримышечно ежедневно; 1 мл 1 % раствора натрия аденозинтрифосфата внутримьтшечпо.

Кроме того, беременным с сахарным диабетом назначают витамины B1 (6 % раствор по 1 мл ежедневно), В6 (5 % раствоп по 1 мл через день). B12 (по 100 γ 2—3 раза в неделю), фoлиевvю кислоту по 0,5—1.0 мг один-два раза в день.

Учитывая возможное нарушение функции печени, при диабете назначают метионин по 0.3 три раза в день, липокаин по 1 таблетке 3 раза в день. Рекомендуется 10 % раствор альбумина по 100—150 мл внутривенно через 1—2 дня до нормализации уровня альбуминовой фракции в сыворотке крови: 5 % раствор натрия гидрокарбоната по 100—200 мл внутривенно ежедневно; гемодез по 200 мл внутривенно через 2 дня.

Внутрь назначается витамин С в виде галаскорбина по 1 г 3 раза в день, глютаминовая кислота — по 0,5 г 3 раза в день; пейтоксил — по 0,2 г 2 раза в день. Целесообразно беременным назначать натуральный желудочный сок или 3 % раствор соляной кислоты с пепсином, учитывая тот факт, что при диабете наблюдается ослабление секреторной функции желудка с понижением продукции соляной кислоты и пепсиногена. Беременным, больным диабетом, такие курсы должны быть проведены во всех триместрах (до 16 нед, в 26—28, 33—35 нед).

При компенсированном диабете и неосложненном течении беременности у первородящих и при благополучном исходе предыдущих беременностей у повторнородящих беременность может быть доношена до срока и допустимы самопроизвольные роды.

При наличии декомпенсации диабета с осложненным течением предыдущей или настоящей беременности, крупном плоде показано досрочное родоразрешение в 36—37 нед. Родоразрешение ранее 36 нед показано только при угрозе жизни матери и плода. Кесарево сечение при диабете показано по акушерским показаниям (крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты и т.д.) и при резком ухудшении течения диабета. За несколько дней до операции следует назначить и установить дозу простого инсулина.

Для предупреждения послеоперационной инфекции целесообразно применять антибиотики, предварительно проверив чувствительность к ним.

У родильниц после операции нередко наблюдается резкое снижение сахара в крови, вплоть до гипогликемической комы, в связи с чем введение инсулина должно проводиться под строгим контролем содержания сахара в крови через каждые 1—2 ч.

Вопросы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом должны решаться с большой осторожностью. Подход к вопросу о времени и методе родоразрешеппя должен решаться в одинаковой мере как у женптип с явным, так и скрытым сахарным диабетом.

Результаты исследования показывают, что диспансеризация, своевременная профилактика и лечение осложнений диабета и осложнений беременности при диабете способствуют снижениго невынашивания беременности в 2,5 раза; частоты позднего токсикоза — в 3 раза; слабости родовой деятельности — в 2 и перинатальной смертности — в 4 раза.

Дети, родившиеся от матерей, больных диабетом, имеют ряд особенностей. Характерными из них являются гигантизм и избыточная масса тела, чрезмерная полнота, круглые щеки, заплывшие глаза и короткая теп. У многих новорожденных пастозный вид, покрасневшая кожа и обилие волос на голове. Эти дети непропорционально развиты, у них сравнительно маленькая голова и широкий плечевой пояс. Они рождаются с повышенным отложением жира и общим отеком. Масса тела таких детей даже в сроки 35—36 нед беременности нередко достигает 4,5—5 кг и больше (макросомия).

Одной из причин макросомии является гипергликемия матери. Излишек глюкозы стимулирует развитие панкреатических клеток плода, что ведет к повышенной выработке инсулина. Последнее повышает синтез гликогена в печени и в мышцах. Происходит усиление синтеза жиров и белков. Однако при осложнении беременности поздним токсикозом у плода часто отсутствуют признаки макросомии.

При правильном лечении диабета во время беременности макросомии плода встречается не столь часто.

Уровень сахара в крови пуповины при диабете матери относительно высок, но он резко снижается в первые 6 ч и примерно в 50 % случаев бывает ниже 50 мг %.

Признаками гипогликемии являются цианоз, апноэ, вялость мышц, отсутствие рефлекса Мора, апатия, судороги, кома.

Лечение следует начинать немедленно после рождения, при этом необходимо иметь в виду, что у новорожденных, матери которых страдают диабетом, способность выделять глюкозу значигельно выше. Во многих случаях даже при интенсивном введении сахара его уровень не удается поднять выше 40 мг %.

Различают следующие формы гипогликемии.

Ранняя гипогликемия. Она выявляется у 80 % детей в первые 16 ч после рождения, протекает бессимптомно. Длительность ее не превышает 12 ч. Гипогликемия ликвидируется внутривенным введением раствора глюкозы (доза 4—6 мг/кг/мин).

Вторичная гипогликемия является следствием гипоксии, ацидоза, переохлаждения, инфицирования, дыхательной недостаточности и внутричерепных кровоизлияний. Она развивается в конце первых суток жизни и нередко сопровождается гипокаль-циемией.

Классическая транзиторная гипогликемия наблюдается у детей с признаками выраженной пренательной дистрофии. Она сопровождается явлениями полицитемии, гипокальциемии, кардиомегалии, отеком легких и нарушением центральной нервной системы. Транзиторная гипогликемия диагностируется в первые 17 ч жизни и требует лечения путем длительного (48—72 ч) введения глюкозы в дозе 8—10 мг/кг/мин.

Самой тяжелой формой является рецидивирующая гипогликемия, которая наступает вследствие врожденных гормональных дисфункций (избыточная секреция инсулина, нарушение активности гипофиза, коры и мозгового слоя надпочечников) или врожденных энзиматических дефектов углеводного и белкового обмена.

При этой форме применяется не только заместительное лечение глюкозой, но и широко используются преднизолон, глюкагон, диазаксид и др.

Наблюдается у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом.

Новорожденные от матерей, больных диабетом, во многом напоминают недоношенных и поэтому требуют такого же ухода и лечения, как и недоношенные.

Наиболее грозным послеродовым осложнением является респираторный дистресс-синдром. Вначале он проявляется в затрудненном выдохе, затем вдох также затрудняется. Грудные и межреберные мышцы западают, живот выпячивается. Позднее появляется цианоз и «носовое дыхание». Температура тела понижается и появляется апноэ.

При выраженном респираторном дистресс-синдроме часто повышается уровень молочной кислоты и СОг, понижается BE и рП. Имеется тесная связь между ацидозом новорожденных и уровнем сахара в крови.

Новорожденные, матери которых страдают диабетом, отечны и пастозны. У них обнаруживается значительная потеря массы в период от рождения до начала получения жидкости и питания. После рождения определенное количество воды переходит из интра-целлюлярного пространства в экстрацеллюлярное, что вызывает отеки. Это следует принять во внимание при оценке необходимого количества воды и солей.

Диабет матери способствует развитию тромбоза почечных вен новорожденного. Механизм пока неизвестен. Клинически он проявляется протеинурией и гематурией.

Изменение уровня билирубина напоминает картину, обнаруживаемую у здоровых недоношенных. Максимума уровень билирубина достигает на 3—7-й день после рождения. Ответственной за это является незрелость печени, так как в первые дни жизни она не в состоянии глюконизировать билирубин.

В первые дни после рождения новорожденные от матерей с сахарным диабетом требуют дополнительного обследования и специального лечения. В комплекс обследования входит: определение сахара в крови сразу после рождения и через 3—4 ч (минимум 4—5 раз в сутки); общий анализ крови и мочи; содержание мочевины, резервной щелочности, электролитов крови; исследование белкового состава; ЭКГ.

В родильном зале тут же при рождении оставляют пуповину длиной до 8—10 см для возможной катетеризации пуповинной вены. В вену пуповины вводят смесь, состояющую из 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы, 10—15 мл 4 % раствора бикарбоната натрия и 10 мл физиологического раствора.

Следует помнить о том, что в первые минуты после рождения вводить ребенку раствор глюкозы не следует, так как при повышенном содержании сахара в крови роженицы уровень его у новорожденного нормальный или даже повышенный. Кроме того, при высоком уровне сахара в крови ребенка (160—180 мг %) введение ему инсулина также не целесообразно, поскольку через 2—4 ч содержание глюкозы у него в некоторых случаях самостоятельно резко уменьшается до 50 мг % и ниже.

Следует отметить, что после родов в крови новорожденного содержание глюкозы не превышает 180—200 мг %, ибо по достижении вышеуказанной концентрации сахара крови у матери транспортная система плаценты настолько насыщена, что уровень глюкозы в крови плода больше не может увеличиваться.

Одним из важных элементов ранней терапии является борьба с тяжелой гипогликемией (содержание сахара в крови новорожденных менее 50 мг%). Через 1—2 ч после рождения определяется уровень сахара в крови и в случае его снижения вводится 10—20 % раствор глюкозы из расчета 20—30 мг/кг по 6—8 капель в минуту через пупочную вену (быстрое введение глюкозы вызывает повышение концентрации глюкозы в крови с последующим усиленным выбросом инсулина в кровь).

Для восстановления большой потери натрия с мочой новорожденным на 2—3 части вводимой глюкозы следует прибавлять одну часть физиологического раствора.

При наличии выраженного ацидоза следует вводить 10—15 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для уменьшения гипопро-теинемии рекомендуется внутривенное введение 10—20 мл 10—20 % раствора альбумина.

Новорожденным вводят внутривено 1—2 мг/кг лазикса, а для улучшения окислительно-восстановительных процессов в тканях и особенно в сердечной мышце следует вводить смесь следующего состава: кокарбоксилаза, ианангин, строфантин, димедрол, аскорбиновая кислота.

При подозрении на нарушение черепно-мозгового кровообращения вводят внутримышечно 1—2 мл 10 % раствора сернокислой магнезии, 0,2 мл лазикса, 1 мл 10 % раствора викасола, 2 мл 10 % раствора глюконата кальция, рутин.

Глюкокортикоиды назначают строго по показаниям. Разовая доза гидрокортизона назначается из расчета 2—3 мг/кг: в .первые 3 дня 3 раза в день, на 4—5-е сут — 2 раза, 7—10-е сут — один раз в день. При улучшении состояния ребенка гидрокортизон можно отменить.

Из сердечных средств показаны кордиамин из расчета 0,1 мг/кг 2 раза в день (утром и вечером), камфора — 0,1 мг/кг на ночь. При выраженных признаках сердечной недостаточности следует применять дигоксин. Вначале этот препарат назначают по 0,04— 0,06 мг/кг и вводят дробно в течение 24 ч. В последующем рекомендуется поддерживающая доза (1,5 первоначальной дозы). При атонии кишечника назначают прозерин по 0,1 мл подкожно.

Особого внимания заслуживает вопрос кормления детей при диабете матери. Кормление новорожденных следует начинать как можно раньше (не позднее 6 ч после рождения) с интервалами от 1,5 до 2 ч.

Рекомендуем отдать предпочтение женскому донорскому молоку, поскольку в молоке матери, страдающей сахарным диабетом, в первые 5 дпеп после родов процент лактазы, как известно, выше нормального.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами