Рвота у беременных: причины, клиника, лечение. История болезни |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Беременная В., 24 лет, обратилась к акушерке с жалобами на рвоту до 5—7 раз в день, общую слабость, плохое самочувствие, похудание.
О каком осложнении беременности идет речь?Диагноз ранней токсикоза у данной беременной не представляет трудности. Действительно, если у молодой женцины с нормальным менструальным циклом очередные месячные не пришли вовремя и через 6—7 нед. после этого возникают тошнота, рвота и другие признаки раннего токсикоза, а при объективном обследовании определяется беременность 6—7 нед, явления токсикоза и обезвоживания, то все это указывает на непосредственную связь заболевания (рвота) с беременностью. Ранние токсикозы (гестозы) встречаются относительно часто,. Легкая степень рвоты наблюдается приблизительно у 50% беременных, тяжелая — у 0,5%. На первый взгляд может показаться, что эти цифры не внушают особого беспокойства. Действительно, легкая рвота имеет сравнительно невинный характер и проходит самостоятельно без всякого лечения, а тяжелая (неукротимая) рвота, хотя и является опасным заболеванием, но отмечается редко. Однако такое суждение нельзя считать правильным. Анализ течения ранних гестозов беременных позволяет считать, что легкие и тяжелые формы рвоты представляют собой лишь различные стадии одного и того же патологического процесса. Поэтому при наличии соответствующих условий легкие формы заболевания могут относительно быстро перейти в более тяжелые. Нередко симптоматологию раннего гестоза сводят только к наличию акта рвоты. Однако сама по себе рвота представляет лишь одно из многих проявлений заболевания, в развитии которого принимают участие многочисленные изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и других систем, организма. Все эти нарушения и составляют в своей совокупности сложный клинический синдром раннего токсикоза. Существует большое количество теорий, с помощью которых пытаются объяснить патогенез раннего токсикоза. Непризнанно положение, что рвота беременных обычно возникает на фоне значительных изменений нейрогуморальной регуляции организма. Существенная роль принадлежит также нарушениям рефлекторных реакций материнского организма в ответ на раздражение нервных окончаний матки импульсами, исходящими от плодного яйца. Большое значение в патогенезе рвоты беременных имеют нарушения функции центральной нервной системы, связанные с особенностями типа ее и изменениями состояния этой системы вследствие перенесенных заболеваний, нервно-психических потрясений. Необходимо отметить, что у нашей женщины анамнез отягощен многими заболеваниями, а это могло создать преморбидный фон для развития раннего токсикоза. В последнее время рвоту беременных рассматривают с точки зрения кортико-висцеральной патологии, при этом важную роль отводят срединным образованиям головного мозга, принимая во внимание упорное течение рвоты у ряда больных и высокую эффективность лечения нейролептическими препаратами. В патогенезе рвоты беременных определенное место занимает гормональный дисбаланс. Клинические наблюдения показывают, что выраженные формы раннего токсикоза чаще встречаются при многоплодной беременности и пузырном заносе. Отмечено совпадение во времени пика секреции хорионического гонадотропина и начала рвоты. При ранних токсикозах обнаружено усиление активности парасимпатических аппаратов гипоталамуса. У беременных, страдающих рвотой, изменяется функция коры надпочечников, что выражается в снижении секреции кортикостероидов. Некоторые исследователи связывают возникновение раннего токсикоза с недостаточностью эстрогенов в организме беременной. Рвоту беременных пытаются объяснить аллергизацией организма в ответ на попадание элементов трофобласта в кровоток матери. Пристально изучается роль иммуноконфликта в развитии данной патологии. Следует также обратить внимание на более частое появление рвоты у беременных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта. Таким образом, согласно современным представлениям рвоту беременных можно рассматривать как следствие нарушений нейроэндокринно-обменной регуляции, что может быть связано с перенесенными ранее заболеваниями, особенностями развития настоящей беременности, влиянием на организм беременной неблагоприятных факторов внешней среды. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии, безусловно, принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Приведенные здесь данные имеют очень большое практическое значение для правильного понимания методов и принципов терапии этого осложнения беременности, о чем будет сказано ниже. Рвота беременных представляет собой сложный клинический синдром, для которого характерны пищеварительные расстройства, приводящие к потере жидкости, изменениям обмена веществ и электролитного баланса, дефициту углеводов. Выраженная рвота на фоне значительной потери пищеварительных соков сопровождается существенными нарушениями водно-солевого обмена. Известно, что у здоровых людей через желудок и кишечник за сутки выделяется и вновь всасывается около 8 л пищеварительных соков, которые происходят из плазмы крови и содержат большое количество катионов и анионов. Наблюдающаяся при рвоте потеря пищеварительных соков ведет к водному дефициту, но в значительно большей степени — к нарушениям электролитного обмена. При обезвоживании организма, наступившем в результате рвоты, нарушается функция почек, что выражается в снижении минутного диуреза и повышении в крови концентрации продуктов обмена. В плазме крови увеличивается содержание ионов натрия и калия. Пищеварительные расстройства при рвоте беременных вызывают в организме состояние голода. Происходит обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров с накоплением в крови продуктов их распада. Изменения углеводного обмена сопровождаются нарушением процесса окисления жиров с образованием кетоновых тел.
Различают три степени рвоты беременных:I — легкая,II — средней тяжести III — тяжелая (чрезмерная):
Сопоставление описанной выше клинической картины различных степеней рвоты беременных с симптоматологией раннего токсикоза, наблюдаемой у нашей беременной, позволяет сделать обоснованное заключение о том, что у нее рвота II степени. Как следует поступить с женщиной? Каков план обследования?В стационаре беременной необходимо провести самое тщательное клиническое и лабораторное обследование. Исходя из патофизиологических особенностей рвоты беременных, для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют следующие обязательные методы исследования:
Для акушерской клиники важен дифференциальный диагноз рвоты беременных, особенно II и III степени, С другими патологическими процессами, сопровождающимися сходной симптоматикой: заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчнокаменной болезнью, аппендицитом, панкреатитом, опухолью мозга, менингитом, пиелонефритом. При этом учитывают анамнестические данные, указывающие на наличие заболевания до настоящей беременности. Для исключения какого-либо из перечисленных выше заболеваний необходимы специальные исследования, наиболее информативные для данной патологии.
Каковы принципы и методы лечения рвоты беременных и их обследования?Современные принципы лечения рвоты беременных основаны на следующих положениях: оно должно проводиться в условиях стационара и быть комплексным, включающим воздействие на нарушенную функцию центральной нервной системы, устранение потери питательных веществ и жидкости, нормализацию электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В свое время для регулирующего воздействия на центральную нервную систему широкое распространение получил в нашей стране метод введения брома и кофеина (по Н. В. Кобозевой). Нормализация нарушенной корковой нейродинамики достигается в результате лечения сном (аппарат «Электросон»). С успехом используют препараты фенотиазиновош ряда (аминазин, этаперазин, торекан), которые оказывают седативное и противорвотное действие. Ценным средством борьбы со рвотой беременных является дроперидол — нейролептическое средство, дающее успокаивающий и выраженный противорвотный эффект. Арсенал медикаментозных средств для терапий рвоты беременных включает также антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды, биостимуляторы. Одно из ведущих мест в лечении рвоты беременных занимает инфузионная терапия. Большинство клиницистов рекомендуют начинать ее с введения больших количеств жидкости (до 2—3 л в сутки) до получения положительного эффекта (увеличение количества мочи до 1000—1500 мл в сутки и выделение в ней хлоридов до 2—3 г). Для этого капельно внутривенно вводят изотонический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы до 2 л в сутки. С целью устранения ацидоза, присущего рвоте беременных при II и III степени, применяют 5% раствор натрия гидрокарбоната. Инфузионная терапия направлена и на устранение голодания. Для этого используют углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол), белки и белковые препараты. Положительные результаты при лечении рвоты беременных можно получить при введении полиглюкина, обладающего выраженными дезинтоксикационными свойствами и способствующего повышению кислородной насыщенности крови и тканей мозга. Большое значение имеет психотерапия. Наилучшим способом воздействия на психику больной является и контакт с выздоравливающими беременными, прошедшими курс лечения. Для нормализации нарушенного обмена веществ вводят биогенные стимуляторы — спленин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день (10 дней), витамины В6 (I мл 5 % раствора) и С (3 мл 5 %) раствора) внутривенно вместе с глюкозой в течение 10 дней. После прекращения рвоты назначают оксигенотерапию и ультрафиолетовое облучение. Проведение вышеописанной комплексной терапии позволяет предотвратить развитие рецидивов раннего токсикоза после выписки из стационара и сохранить беременность у 98% женщин. В связи с рассмотрением вопросов раннего токсикоза беременных необходимо знать о современных показаниях к прерыванию беременности при этой форме патологии. К ним относятся: непрекращающаяся, несмотря на комплексное лечение, рвота, прогрессирующее снижение массы тела, стойкий субфебрилитет, ацетонурия, выраженная тахикардия, наличие в моче белка и цилиндров, желтушное окрашивание склер и кожи, увеличение уровня билирубина в крови. Интересен вопрос об особенностях развития потомства, матери которых во время беременности страдали выраженными формами рвоты. Согласно современным данным, рвота беременных II и III стадии оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение беременности и родов, а также развитие плода и новорожденного. У таких женщин чаще наблюдается досрочное прерывание беременности, в родах — слабость родовых сил и внутриутробная гипоксия плода. Повышается и частота гипотрофии плода. Поэтому беременных с выраженными формами рвоты следует относить к группе высокого риска перинатальной патологии. Такие беременные нуждаются не только в своевременной госпитализации и интенсивной терапии, но и в последующем диспансерном наблюдении в женской консультации. Сказанное полностью относится и к нашей беременной. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами