Экстренная медицина

Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отеки ног.

Каков диагноз? Как следует поступить с больной? С какими заболеваниями Следует провести дифференциальный диагноз? Какова терапия?

Ознакомление с анамнезом и данными объективного обследования позволяет предположить, что у беременной имеется водянка — типичное проявление позднего токсикоза беременных.

Водянка беременных отмечается во II половине беременности. Возникновение отеков связано не с нарушениями функции почек или поражением сердца, а с задержкой жидкости в организме вследствие повышения проницаемости сосудистых стенок. Повышенная порозность капилляров приводит к выходу в ткани солей натрия и мелкодисперсных белков плазмы крови, вследствие чего возрастает осмотическое и онкотическое давление и происходит задержка жидкости в организме. При физиологически протекающей беременности в тканях организма беременной задерживается до 4—5 л жидкости по сравнению с небеременной. При водянке беременных задержка жидкости в организме может вдвое превысить эти показатели, что и проявляется возникновением отеков (скрытых и явных).

Данная патология встречается в 10—20% от общего числа поздних токсикозов. Обычно в последние месяцы беременности женщина начинает замечать припухлость в области лодыжек, обувь становится тесной, возникают затруднения при снятии обручального кольца с пальца. Отеки, появившиеся в конце дня, исчезают ночью. Постепенно они распространяются на голени, бедра, наружные половые органы, туловище, верхние конечности, лицо. Жидкость накапливается преимущественно в подкожной жировой клетчатке за исключением серозных полостей.

Общее состояние женщины при водянке беременных обычно не изменяется. Только при выраженных отеках больные жалуются на чувство тяжести, одышку, усталость, иногда повышенную жажду. Нарушений со стороны сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. Артериальное давление нормальное, в моче белок и цилиндры отсутствуют. При выраженной водянке обнаруживаются небольшая гипопротеинемия и повышенное содержание хлоридов крови.

Наиболее показательно изменение массы тела беременной. Нормальная ежедневная прибавка ее при физиологически протекающей беременности составляет в последние месяцы 50 г, а при водянке — значительно больше. Поэтому систематическое взвешивание беременной позволяет выявить начальные стадии позднего токсикоза, когда имеются только скрытые отеки, не определяемые при обычном осмотре. В связи с задержкой жидкости в организме суточный диурез при водянке снижен.

Сопоставление описанной выше типичной картины водянки беременных с картиной заболевания у нашей больной подтверждает наше первоначальное предположение о причине возникновения отеков.

Основная опасность развития водянки у беременных — переход начальной формы позднего гестоза в более тяжелую стадию (нефропатию). Поэтому задача врача и акушерки женской консультации заключается в ранней диагностике и эффективной терапии самых начальных симптомов, позднего токсикоза.

Как следует поступить с беременной?

Из анамнеза ясно, что ограничение жидкости, соли и назначение слабых мочегонных средств не дали положительного результата. Поэтому прогрессирование токсикоза, сопровождающегося нарастанием массы беременной, требует ее госпитализации в отделение (палату) патологии беременных. Следует также отметить, что терапия водянки в условиях женской консультации была недостаточной. В частности, не были рекомендованы разгрузочные дни, не назначены более эффективные диуретические препараты и т. д.

С какими заболеваниями приходится дифференцировать водянку беременных?

Обычно водянку беременных надо отличать от отеков сердечного и почечного, происхождения. В установлении диагноза помогают анамнез и данные обследования в женской консультации в ранние сроки беременности, указывающие на наличие экстрагенитального заболевания до наступления беременности или в первые ее месяцы. Следует также иметь в виду, что отеки почечного происхождения вначале локализуются преимущественно на лице, лишь затем распространяются вниз. При водянке беременных распространение отеков имеет восходящее направление.

Какова терапия?

При водянке беременных как начальной стадии позднего токсикоза она может первоначально проводиться в условиях женской консультации при обязательном систематическом наблюдении за женщиной. Помимо осмотра, систематического взвешивания беременной (еженедельная прибавка массы не более 300 г) для выявления отеков можно применить алюминиевые кольца различных размеров, а также пробу Мак-Клюра — Олдрича. Проба с кольцом заключается в следующем. При первом посещении женской консультации беременной подбирают кольцо, свободно надеваемое на палец, при последующих, особенно с 30- й недели, тем, же кольцом определяют объем пальца и степень его отечности.

Проведение пробы Мак-Клюра — Олдрича (волдырная проба) позволяет рано выявить скрытые отеки. При этой пробе внутрикожно вводят 0,1 мл физиологического раствора. Образовавшийся пузырек жидкости обычно рассасывается в течение 1 ч, а при скрытых отеках это происходит значительно быстрее.

К сожалению, эти простые пробы, имеющие большую диагностическую ценность, не были использованы в данном случае, что привело к развитию выраженного отечного синдрома, потребовавшего госпитализации беременной в стационар.

В стационаре беременной назначают: ограничение употребления жидкости (до 700 мл) и соли (до 3—5 г в сутки), преимущественно молочно-растительную диету с достаточным содержавшем витаминов, разгрузочные дни один раз в неделю (1 кг творога с сахаром по 150—200 г или 1 —1,5 кг яблок), внутривенное введение глюкозы (40% раствор по 20—40 мл), внутрь хлорид аммония (5% раствор по 1 столовой ложке 3—4 раза в день). При выраженных отеках рекомендуется гипотиазид (25 мг 1—2 раза в день) в течение 3—4 дней с перерывами в 2—3 дня. В "дни применения гипотиазида дают хлорид калия (по 1 г 3 раза в день для предупреждения гипокалиемии). Для понижения хрупкости и патологической проницаемости стенок капилляров показаны рутин (0,02 г), аскорбиновая кислота (0,2 г), глюконат кальция (0,5 г 3 раза в день). Результаты лечения оценивают на основании динамики массы, измерения суточного диуреза и уменьшения отеков.

Большое внимание необходимо уделять женщинам после выписки из стационара. Во время посещений женской консультации у них следует систематически измерять артериальное давление, взвешивать и следить за состоянием мочи. Беременная, перенесшая начальную форму токсикоза, должна посещать женскую консультацию не реже 2 раз в месяц. Кроме того, ее необходимо активно патронировать (акушерка). Все эти мероприятия направлены на профилактику более тяжелых форм позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия).

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.