Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Нефропатия на фоне хронического пиелонефрита. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Больная, 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отеки ног, которые значительно увеличились за последнюю неделю (последняя явка в женскую консультацию неделю назад).

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, скарлатину и отит (в 3-летнем возрасте); взрослой часто болела простудными заболеваниями. Из гинекологических заболеваний отмечает воспаление придатков Матки, возникшее после искусственного аборта.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через-28—30 дней, длительностью по 5—б дней, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни,  абортов и родов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были в середине августа 1984 г. (точной даты женщина не помнит). Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 34 года, по словам женщины, здоров.

Было три беременности. Первая закончилась своевременными родами без осложнений. Масса ребенка при рождении 3400 г, рост 51 см, развивается он нормально. Две последующие беременности завершились искусственным абортом ) по желанию женщины. Последний аборт (1983 г.) осложнился двусторонним воспалением придатков матки, по поводу которого женщине проведен курс противовоспалительной терапии. В процессе терапии, а также в течение последующих 6 мес она по совету врача предохранялась от беременности (принимала таблетки бисекурина). Через 4 мес после отмены приема противозачаточных пилюль наступила данная беременность

Течение данной беременности. В I половине был ранний токсикоз. В моче были  обнаружены белок (0,99‰) и гиалиновые цилиндры (2—3 в  препарате).

В последующих анализах выявлены лейкоциты (до 30—40 в поле зрения), бактерии. Протеинурия колебалась от 0,99 до 0,33‰ количество цилиндров — от 5—6 до 1—2 в поле зрения. В связи с этими явлениями беременная получала лечение ампициллином и фурагином с положительным эффектом (уменьшилось количество белка в моче, исчезли цилиндры и бактерии). Находилась п,од активным наблюдением ; в женской консультации. Первое шевеление плода отметила в начале января 1985 г. Появившиеся 2 нед назад отеки на нижних конечностях под влиянием  разгрузочных дней, бессолевой диеты и дизурических препаратов исчезли. АД 120/80—130/85 мм рт. ст. (до беременности показателей АД женщина не знает).

Во время последнего осмотра акушера женской консультации (13.02) были отмечены умеренные отеки нижних конечностей, АД 125/80 мм рт. ст. В моче белок (0,66°/м), единичные цилиндры в поле зрения. Была предложена госпитализация в отделение патологии беременных, от которой женщина отказалась в связи с болезнью ребенка. В течение последних дней отеки ног значительно увеличились.

С этими жалобами беременная обратилась за медицинской помощью.

Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 37,3° С. Масса тела 86 кг, рост 167 см. Выражены отеки ног и передней брюшной стенки, небольшие отеки под глазами. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены и слегка выступают за небные дужки.

В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой руке 150/100, на левой — 140/90 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки. Дно матки на уровне пупка, над входом малого таза пальпируется баллотирующая головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 13 см. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа, отрицателен слева. Моча при кипении мутная. Стул был утром.

 

С какими заболеваниями и осложнениями беременности мы имеем дело? Чем сочетание этих форм патологии опасно для матери и плода?

На основании анамнеза, данных объективного и акушерского обследования можно предположить, что в этом клиническом наблюдении речь идет о сочетании заболевания почек (пиелонефрита) с поздним токсикозом беременных (нефропатией). Срок беременности 24—25 нед.

Итак, перед нами беременная со сложной формой патологии — сочетание заболевания почек (пиелонефрит) с нефропатией. Такое сочетание не относится к редким и, по данным большинства авторов, наблюдается у 44—80% больных. Следует отметить, что в настоящее время среди различных форм сочетанных токсикозов наиболее часто встречается именно такое сочетание. Поэтому широкие запросы акушерской практики диктуют нам необходимость прежде всего детально осветить основные вопросы, связанные с этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой основного заболевания (пиелонефрита), провести дифференциальную диагностику пиелонефрита беременных с гломерулонефритом, а уже затем определить основные принципы терапии. Важно также выяснить, какое влияние оказывает сочетанное течение пиелонефрита и нефропатии на состояние матери и плода.

Среди экстрагенитальных заболеваний, которые наиболее часто встречаются в последнее время у беременных, пиелонефрит занимает безусловно ведущее место. Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ее интерстициальной (межуточной) ткани, обусловленным неспецифической бактериальной инфекцией. В этот патологический процесс наряду с интерстициальной тканью почек вовлекаются также почечные лоханки и чашечки, он может возникнуть во время беременности, в родах, а также в послеродовом периоде, то есть на протяжении всего гестационного процесса (отсюда и название — гестационный пиелонефрит).

Частота заболеваемости беременных пиелонефритом высока и колеблется от 3 до 10%. Он чаще ,отмечается во время беременности (48%), реже у родильниц (35%) и еще реже у рожениц (17%). Развитие заболевания связано с двумя ведущими факторами: наличием очага инфекции в организме женщины и нарушениями уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Возбудителями пиелонефрита у беременных, рожениц и родильниц в основном являются микробы группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей и др.). Реже при посевах мочи удается высеять стафилококк и другие представители кокковой флоры. Нередко заболевание вызывается ассоциациями различных бактерий. Характерно, что возбудители пиелонефрита при беременности очень часто оказываются устойчивыми ко многим антибиотикам, что в значительной степени затрудняет проведение необходимой антибактериальной терапии.

Очагами инфекции, откуда она проникает в почку, может быть любой воспалительный процесс в организме женщины (кариозные зубы, фурункулы, воспалительные процессы в половых органах и др.). У нашей больной в момент осмотра выявлены симптомы хронического тонзиллита; кроме того, в анамнезе имелись указания на наличие двустороннего воспалительного процесса в придатках матки. Эти источники инфекции и играли, по-видимому, решающую роль в возникновении и развитии пиелонефрита.

Возбудители инфекции из имеющихся очагов, проникнув в почку различными путями (гемогенным, урогенным, лимфогенным), первоначально вызывают очаговый воспалительный процесс, который затем с каждой новой атакой становится все более выраженным и диффузным. В начале своего развития он имеет серозный характер, а затем протекает в виде гнойного воспаления.

 

Развитию пиелонефрита способствуют нарушения уродинамики мочевых путей и процессов кровообращения в почках. В генезе нарушений уродинамики очень большое место принадлежит гормональным изменениям, присущим беременности (в первую очередь воздействие эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов, которые в повышенных количествах образуются в плаценте до 4-го месяца беременности продукция прогестерона в основном осуществляется в желтом теле) и ведущим к гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. (у нарушением нормального оттока мочи и повышением вследствие этого внутрилоханочного давления развиваются лоханочно-почечные рефлюксы, которые также создают благоприятную почву для заболевания.

При гестационном пиелонефрите воспалительный процесс имеет тенденцию к преимущественно правосторонней локализации. Эта же закономерность наблюдается и у нашей больной (симптом Пастернацкого слабоположителен справа). Преобладание правосторонней локализации обусловлено более частым расширением и варикозным изменением правой яичниковой вены, что имеет место при беременности. Кроме того, этому во многом способствует поворот беременной матки вправо. Однако данный фактор не играет ведущей роли, так как вершины’ мочевыводящих путей расширяются нередко в самом начале беременности, когда о механическом факторе не может еще идти речь.

У большинства женщин (80%) пиелонефрит клинически начинает проявляться во II триместре беременности (22—28 нед), что в основном зависит от повышенного содержания в крови глюкокортикоидных гормонов. Заболевание может протекать в острой или хронической (чаще) форме. Необходимо учитывать, что первично хронический пиелонефрит — следствие заболевания, перенесенного в детском возрасте. В этих случаях патологический процесс первоначально протекает латентно, а наступление беременности играет роль провоцирующего фактора. У наблюдаемой нами больной инфицирование почек, по-видимому, произошло в течение настоящей беременности, так как при предыдущих беременностях признаки заболевания отсутствовали.

Клиническая картина хронического пиелонефрита весьма разнообразна. Обычно больные жалуются на боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и сопровождающиеся головной болью, общей слабостью, нередко повышением артериального давления. Симптом Пастернацкого положителен на стороне поражения. Однако нередко эти симптомы могут отсутствовать. Решающее значение в диагностике заболевания принадлежит выявлению большого количества лейкоцитов в моче, протеинурии и бактериурии. Реже в моче находят цилиндры. Очень важно обнаружение в ней так называемых «активных лейкоцитов» (проба по Нечипоренко). Изменения со стороны крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) в основном типичны для острого пиелонефрита. Естественно, что эти данные можно получить только при обследовании больной в стационаре.

При присоединении явлений позднего токсикоза клиническая картина хронического пиелонефрита изменяется, что наблюдается и в данном случае. Как отмечено в акушерской задаче, у нашей больной были выражены отеки, что не свойственно для пиелонефрита и очень характерно для водянки беременных. Но развитие позднего токсикоза не ограничилось только отеками. Артериальное давление оказалось повышенным как на правой, так и на левой руке. В моче стойко держались цилиндры, что также весьма типично для присоединившейся нефропатии.

Возникновение нефропатии на фоне хронического пиелонефрита крайне опасно для состояния здоровья как матери, так и плода. Это связано с тем, что к нарушениям, обусловленным существованием очага инфекции (почки), присоединяются многообразные расстройства, которые сопровождают нефропатию (сосудистые спазмы, изменения обменных процессов в паренхиматозных органах и маточно-плацентарного кровообращения и др.). В этих условиях особенно часто нарушаются нормальное состояние и развитие плода, что проявляется хронической гипоксией и нередко гипотрофией. А это неизменно приводит к значительному увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

Как надо поступить с беременной, страдающей хроническим пиелонефритом и нефропатией?

Необходима срочная госпитализация такой больной в акушерский стационар (II акушерское отделение) для проведения соответствующего обследования и лечения.

Какое обследование надо провести в стационаре и с какими заболеваниями наиболее часто приходится дифференцировать хронический пиелонефрит?

Следует отметить, что диагностика хронически протекающего гестационного пиелонефрита представляет определенные сложности, связанные с невозможностью использования во время беременности всего необходимого арсенала диагностических методов исследования, прежде всего рентгенологических, из-за реальной опасности лучевых поражений эмбриона и плода. Поэтому при диагностике пиелонефрита во время беременности большое внимание нужно обращать на анамнез больной (указания на наличие очагов инфекции в организме), характерные жалобы (боли в области поясницы и др.), положительный симптом Пастернацкого с одной или двух сторон, типичные изменения мочи (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия), наличие «активных лейкоцитов» и пр.

Хронический пиелонефрит дифференцируют с хроническим гломерулонефритом. При отличии этих заболеваний нужно учитывать следующее. Гломерулонефрит обычно возникает до беременности, а пиелонефрит — на фоне беременности, чаще во II и III триместрах беременности. Большое значение имеют данные исследования мочи. Протеинурия отмечается и в том, и в другом случае, однако она более значительна при гломерулонефрите, для которого характерны постоянная гематурия (этот симптом сравнительно редко сопровождается развитием пиелонефрита) и цилиндрурия, хотя последняя, как показывает данное наблюдение, может встречаться и при пиелонефрите, особенно при присоединении позднего токсикоза. Пиурия и бактериурия — наиболее типичные признаки пиелонефрита.

Следует отметить, что такое разделение симптоматики обоих заболеваний играет относительную роль, поскольку они имеют много общих черт. Поэтому во всех случаях необходимо применять целый ряд дополнительных методов исследования (анализ мочи по Нечипоренко или Каковскому — Аддису, определение клубочковой фильтрации почек, проба по Зимницкому и др.).

 

 

Какова терапия?

У данной больной она должна складываться из терапии основного заболевания (пиелонефрита) и присоединившегося позднего токсикоза. Лечение больных гестационным пиелонефритом должно проводиться таким образом, чтобы применяемые антибактериальные препараты не наносили бы повреждений плоду. Это имеет особое значение в первые 7—8 нед беременности, когда у эмбриона закладываются основные органы и системы и когда некоторые антибиотики (например, тетрациклин) могут вызвать аномалии развития. Во II и III триместрах беременности опасность тератогенного действия лекарственных препаратов отпадает.

Принимая во внимание преобладание в этиологии пиелонефрита ассоциаций грамотрицательной микробной флоры (кишечная палочка и др.) со стафилококком, терапря должна включать такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины (ампициллин оксациллин и др.) и препараты группы аминогликозидов (гентамицин, канамици,,). Надо, однако, иметь в виду, что аминогликозиды обладают нефротоксическими свойствами, поэтому до их назначения необходимо знать исходное состояние почек. Кроме этих антибиотиков, во II и III триместрах беременности при тяжелом течении заболевания с успехом используют цефалоспорины.

Широкое распространение при лечении пиелонефрита получил препарат 5-НОК, который оказывает избирательное действие на грамположительные и грамотрицательные микробы мочевыводящих путей. Применяют также невиграмон, фурагин и уросульфан. При пиелонефрите, вызванном протеем, эффективен бисептол.

Наряду со средствами антимикробной терапии широко используют белковые препараты (альбумин, сухая плазма крови и др.). Для дезинтоксикации внутривенно капельно вводят гемодез и реополиглюкин. Из десенсибилизирующих средств назначают димедрол, супрастин, пипольфен, для улучшения оттока мочи — спазмолитические средства (папаверин, но-шпа и др.). Большое значение имеет диетотерапия. Принимая во внимание присоединение нефропатии, необходимо ограничение вводимой жидкости и поваренной соли.

Одновременно с лечением пиелонефрита проводят мероприятия с целью купирования симптомов нефропатии. Ведущая роль при этом принадлежит седативным, гипотензивным и диуретическим средствам. В полном объеме осуществляется инфузионная терапия.

Таким образом, терапия данной больной должна быть комплексной при строгом учете особенностей обоих заболеваний.

Не меньшее внимание следует уделять лечебным мероприятиям, направленным на коррекцию возможных нарушений фетоплацентарной системы. Учитывая, что сочетанный токсикоз оказывает особенно неблагоприятное влияние на функцию плаценты и развитие плода (так как он обычно наступает рано; у нашей больной также возник рано — в 24—25 нед беременности), протекает длительно и плохо поддается комплексной терапии, беременной надо систематически вводить медикаментозные средства для улучшения состояния маточно-плацентарного кровообращения (компламин, трентал, гепарин, бетамиметики, сигетин и др.). Широко используют триаду Николаева и гипербаротерапик в специальных камерах. Только при организации такого комплексного воздействия на матку и фето-плацентарную систему удается не только нормализовать состояние материнского организма в отношении купирования симптомов пиелонефрита и нефропатии, но и обеспечить правильную функцию плаценты и нормальное развитие плода.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами