Экстренная медицина

Р., 32 лет, поступила в фельдшерско-акушерский пункт в 16 ч с жалобами на боли внизу живота и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Часто болеет «простудными» заболеваниями. Менструации с 16 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 24—28 дней, временами нерегулярные, болезненные. Последние месячные были 15.07. 1.985 г. Половая жизнь с 25 лет, мужу 36 лет, здоров.

Было 3 беременности, из них одна закончилась срочными родами без осложнений и 2 — искусственным абортом. После последнего аборта, который был год назад, болела в течение 3 нед (воспаление матки и придатков).

История настоящего заболевания. Считает себя больной с 21.09., когда на фоне задержки месячных появились боли внизу живота и в области крестца. Боли носили преимущественно схваткообразный характер. На постельном белье отметила два небольших кровяных пятна. Несколько позже кровянистые выделения из половых путей приняли характер кровянистой «мазни».

Общее и специальное обследование. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен, дизурических расстройств нет. Стул был.

Влагалищное исследование показало, что наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, размягчена. Имеется цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки. При осмотре в зеркалах на задней губе шейки матки обнаружена некровоточащая эрозия. Наружный зев закрыт. Из зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка увеличена (соответственно 8-недельной беременности), в правильном положении, размягчена, подвижна, безболезненна. Признаки Горвица— Гегара и Снегирева положительны. Придатки не пальпируются, область их безболезненна.

Какой диагноз можно поставить?

Анализ данных анамнеза и гинекологического обследования больной позволяют с полным основанием предположить о возникновении у нее начавшегося самопроизвольного аборта.

Как известно, в развитии самопроизвольного аборта различают несколько последовательных стадий:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт
• и полный аборт.

В отдельную форму выделяют несостоявшийся выкидыш.

Угрожающий аборт характеризуется тянущими болями внизу, живота и крестца при отсутствии кровянистых выделений из половых путей. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт.

Начавшийся аборт проявляете схваткообразными болями и небольшими кровянистыми выделениями, что связано с отслойкой некоторой части плодного яйца от стенки матки. Величина матки соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт.

Деление начальной стадии самопроизвольного аборта на угрожающий и начавшийся весьма условно, так как не все авторы признают появление мажущихся кровянистых выделений за признак начавшегося аборта, считая, что и угрожающий аборт также может сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями из половых путей.

При аборте «в ходу» плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее через расширенный цервикальный канал, что сопровождается значительным кровотечением. При неполном аборте в полости матки задерживаются остатки плодного яйца, канал шейки матки приоткрыт, кровотечение чаще обильное, величина матки меньше срока беременности. При полном аборте матка освобождается от остатков плодного яйца и сокращается, цервикальный канал закрывается, кровотечение прекращается.

Причины самопроизвольного аборта

Ведущее место принадлежит недоразвитию половой системы (инфантилизм), различным дисфункциональным состояниям системы гипоталамус — гипофиз — яичники. Нарушения функции яичников, ведущие к невынашиванию, могут возникать в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, дисфункцией других эндокринных желез.

Большую роль в происхождении самопроизвольных абортов играет прерывание первой беременности. К невынашиванию беременности предрасполагает ряд осложнений, возникающих в связи с искусственными абортами: травма матки (базального слоя эндометрия), шейки и перешейка ее, внутриматочные сращения, воспалительные процессы и др. Велико значение острых инфекций и интоксикаций. Хронические неинфекционные заболевания нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма также нередко приводят к самопроизвольному аборту.

К причинам невынашивания беременности следует отнести несовместимость матери и плода по резус-фактору и группам крови. Истмико-цервикальная недостаточность в настоящее время играет очень большую роль в структуре невынашивания беременности.

Самопроизвольным абортам и преждевременным родам способствуют новообразования половых органов (миома матки, киста, кистома яичника), привычным выкидышам — эмбриотоксические факторы внешней, среды (химические соединения, лекарственные вещества, ионизирующие излучения). Имеют значение и генетические факторы, обусловливающие образование неполноценного плодного яйца. При наличии определенной предрасположенности к самопроизвольному аборту разрешающий характер могут иметь травмы, вибрация, подъем тяжестей и пр. Часто к невынашиванию ведет сочетание целого ряда причин.

Что касается наблюдаемой нами больной, то происхождение самопроизвольного аборта у нее можно, по-видимому, связать, с двумя ведущими этиологическими факторами: некоторым недоразвитием половых органов (инфантилизм) и метроэндометритом, возникшим после последнего искусственного аборта.

О возможности инфантилизма свидетельствуют относительно позднее появление первых месячных (в 16 лет), нерегулярность менструального цикла и болезненность месячных. Попутно следует отметить, что у женщин с признаками инфантилизма половых органов после абортов значительно чаще развиваются различные эндокринные нарушения и воспалительные заболевания септической этиологии.

Инфантилизм почти всегда сопровождается недостаточной выработкой в организме прогестерона и эстрогенов — гормонов, играющих важнейшую роль в развитии беременности. Особенно велико значение прогестерона, который способствует децидуальному превращению слизистой оболочки матки, накоплению в этих клетках гликогена и других веществ, нужных для имплантации и дальнейшего развития оплодотворенного плодного яйца, а также расслаблению матки, необходимому для правильного развития беременности. При инфантилизме эти физиологические механизмы выражены в меньшей степени и поэтому чаще, чем обычно, происходит преждевременное прерывание беременности.

К самопроизвольным абортам ведут и воспалительные заболевания половых органов, особенно матки. При воспалительных процессах слизистой оболочки матки и миометрия нарушаются процессы кровоснабжения этого органа, изменяются ее сократительная способность, условия имплантации, рост и развитие трофобласта, плаценты, а тем самым и плодного яйца.

Особенно неблагоприятно общее воздействие инфантилизма и эндометрита. Именно это осложнение, по-видимому, и наблюдается у нашей больной. Следует отметить, что сочетание недоразвития половых органов с их воспалительными изменениями служат наиболее частой причиной самопроизвольного аборта.

Признаки самопроизвольного аборта

Рассмотрим теперь более подробно клиническую картину заболевания у нашей беременной. Особенности клиники и данные объективного метода обследования свидетельствуют о начальной стадии аборта. Действительно, длительность заболевания сравнительно небольшая, боли имеют умеренный характер, из половых путей показались скудные кровянистые выделения, цервикальный канал закрыт, размеры матки соответствуют сроку задержки месячных, консистенция матки мягкая, а не плотная, как это обычно имеет место при повышенной сократительной способности матки, вероятные признаки беременности положительны.

Следовательно, в данном случае речь идет о начавшемся аборте. На стадиях угрожающего и начавшегося аборта своевременная госпитализация больной, в стационар и правильно проведенное лечение чаше всего дают возможность сохранить беременность.

Тактика при самопроизвольном аборте

Женщину с начавшимся абортом необходимо срочно госпитализировать в ближайшее родовспомогательное учреждение. Транспортировать ее надо очень бережно (санитарной автомашиной) и в сопровождении фельдшера.

Для уменьшения болевых ощущений перед отправкой беременной в стационар целесообразно использовать свечи с папаверином, но не с белладонной, так как этот препарат оказывает на шейку матки спазмолитическое действие, усугубляя тем самым дальнейшее развитие аборта.

Дифференциальная диагностика самопроизвольного аборта

Дифференциальную диагностику начавшегося аборта проводят с внематочной беременностью, апоплексией яичника, эндометритом, миомой матки (особенно субмукозной), внутренним эндометриозом, дисфункциональным маточным кровотечением, опухолями матки, пузырным заносом к хорионэпителиомой.

Наибольшие диагностические трудности, безусловно, могут возникнуть при отличии начинающегося аборта от нарушенной внематочной беременности, тем более что у данной больной имеются анамнестические указания на инфантилизм и воспалительные заболевания половых органов — ведущие факторы в патогенезе трубной беременности. Для различения этих двух заболеваний следует учесть, что при внематочной беременности размеры матки несколько отстают от предполагаемого срока беременности. Признаки беременности (Снегирева, Горвица— Гегара) выражены менее отчетливо. В области придатков удается пальпировать увеличенную в размерах болезненную маточную трубу характерной тестоватой консистенции. Надавливание на задний свод болезненно. В сомнительных случаях диагностике помогает пункция заднего влагалищного свода.

При апоплексии яичника признаки беременности отсутствуют, возникновение болевого синдрома обычно совпадает по времени с серединой или второй половиной менструального цикла, кровянистые выделения из половых путей бывают редко.

Для эндометрита характерно появление мажущихся кровянистых выделений из матки за 1—2 дня до менструации и продолжение менструального кровотечения (обычно с перерывами) еще в течение нескольких дней. Размеры матки почти не увеличены, признаки беременности отсутствуют.

При миоме матка имеет типичную плотную консистенцию и неровную, бугристую поверхность. Задержка менструаций (если нет сопутствующей беременности) отсутствует. Характерный симптом миомы — нарушение менструального цикла типа меноррагии (циклические нарушения), реже метроррагия (ациклические кровотечения).

Известные диагностические трудности возможны при различении самопроизвольного выкидыша и рождающегося субмукозного узла миомы матки. Это связано с тем, что и при том, и при другом заболевании ведущими симптомами служат схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей. В таких случаях самое тщательное внимание следует обратить на наличие (при аборте) и отсутствие (при миоме) признаков беременности. Кроме того, поставить диагноз субмукозной миомы помогают данные зондирования матки и метрография, позволяющие выявить узел в матке.

Для внутреннего эндометриоза наиболее присущи альгоменорея, меноррагии и прогрессирующий характер симптоматики. Признаки беременности отсутствуют.

Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются задержками месячных с последующими длительными кровотечениями. Однако при этом болевой синдром и признаки беременности отсутствуют. Следует учитывать, что при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях, возникших вследствие повышенной продукции эстрогенов, матка нередко бывает увеличена, что при недостаточно внимательном бимануальном исследовании может быть ошибочно расценено как беременность. В этих случаях правильной диагностике помогает биологическая или иммунологическая реакция на беременность, а также данные патоморфологической картины эндометрия (гиперплазия эндометрии при дисфункции яичников).

Рак матки обычно наблюдается у женщин после 40 лет. При поражении шейки патологический процесс обнаруживают при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии и биопсии. Диагноз рака тела матки ставят на основании появления ациклических кровянистых выделений из половых путей и данных биопсии эндометрия.

Иногда начинающийся аборт приходится дифференцировать с трофобластическими заболеваниями (пузырным заносом и хорионэпителиомйй).

При пузырном заносе размеры матки всегда превышают сроки беременности, матка имеет характерную тугоэластическую, а не мягкую консистенцию, как при беременности. Кровянистые выделения чаще появляются после 12—14 нед беременности. Реакция на хорионический гонадотропин положительна как с цельной, так и с разведенной мочой. Резко выражены симптомы раннего токсикоза. Со стороны яичников нередко развиваются текалютеиновые кисты.

При хорионэпителиоме кровянистые выделения из матки бывают ациклическими (метроррагии) и носят упорный характер; кровотечения возобновляются после диагностического выскабливания, нередко даже повторного. Хотя размеры матки при хорионэпителиоме увеличены, тем не менее изменений, типичных для маточной беременности, не наблюдается. Большой диагностическое значение имеют данные соскоба эндометрия и резко положительные биологические (или иммунологические) реакции на беременность.

Естественно, что дифференциальная диагностика начинающегося самопроизвольного аборта со всеми этими заболеваниями возможна только в процессе тщательного клинического и лабораторного обследования больной в стационаре.

Лечение самопроизвольного аборта

Лечение угрожающего или начинающегося самопроизвольного аборта должно прежде всего основываться на предоставлении беременной полного физического и психического покоя. Она должна соблюдать строгий постельный режим, что может быть практически обеспечено только в больничной обстановке. Для укрепления уверенности в сохранении беременности проводят психотерапию. При возбужденном состоянии женщине назначают седативные й снотворные препараты.

Для снижения повышенной возбудимости матки широко применяют раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл  2-3 раза в день внутримышечно) и метацин (1 мл 0,1% раствора внутримышечно), из спазмолитических препаратов — чаще ношпу, из гормональных — прогестерон (по 5—10 мг в день внутримышечно). Недостаток прогестерона — его быстрое исчезновение из организма. Поэтому в настоящее время для лечения угрожающего и самопроизвольного абортов с большим успехом применяют туринал — единственный представитель норстероидов, не оказывающих маскулинизирующего влияния на плод женского пола. Курс лечения им обычно составляет около 4 нед (по 1 таблетке 3 раза в день), в конце лечения дозу его постепенно снижают.

При лечении угрожающего и начавшегося аборта нельзя назначать прегнин, так как он может вызывать у плода женского пола развитие ложного мужского гермафродитизм за счет наличия андрогенного эффекта.

В настоящее время лечение начавшегося аборта гестагенами успешно сочетают с назначением небольших доз эстрогенных препаратов (микрофоллин). Эстрогены стимулируют гипотрофию и гиперплазию мышечных волокон матки и способствуют нормальному развитию децидуальной оболочки. Некоторые авторы для лечения угрожающего и начавшегося аборта рекомендуют вводить хориогонин, который оказывает непосредственное трофическое влияние на плодное яйцо и децидуальную оболочку.

Выбор необходимых гормональных препаратов для лечения невынашивания беременности делает только врач.

Одновременно с гормональной терапией назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту по 1 г в день, рутин по 0,02 г 3—4 раза в день, витамин Е по 200 мг 2—3 раза в неделю внутримышечно. Обычно такое лечение продолжают в течение нескольких недель.

Влагалищное исследование при начинающемся выкидыше из-за опасности прерывания беременности применяют по особым показаниям.

Биопсию шейки матки у данной беременной нельзя выполнить в связи с наличием эрозии шейки матки. Следует отметить, что во время беременности, если эрозия не вызывает подозрения в отношении рака, биопсия опасна вследствие частого прерывания беременности. Особую опасность биопсия шейки матки представляет у женщин с явлениями угрожающего или начинающегося аборта. Таких женщин обследуют обычно только с помощью кольпоскопа. Кроме того, надо иметь в виду, что активная клеточная пролиферация, присущая беременности, может создать извращенную гистологическую картину биопсированной части шейки матки, очень напоминающую рак. Это нередко служит источником серьезных диагностических ошибок.

Беременных с угрожающим или начинающимся абортом выписывать из стационара можно только после стойкой ликвидации признаков прерывания беременности. В женской консультации таких беременных берут на особый учет.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.