Экстренная медицина

В., 33 лет, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на задержку менструаций и небольшие болевые ощущения внизу живота и пояснице.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла воспаление легких, корь, болезнь Боткина, взрослой — ангину. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 — 5 дней, через 28—30 дней, болезненные в первый день, умеренные. Последние менструации были 15.09. 1986 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый, мужу 36 лет, со слов женщины, здоров.

Было 4 беременности. Первая закончилась наложением акушерских щипцов. Был извлечен мальчик массой 4400 г, длиной 52 см, в асфиксии, оживлен. Имелись разрывы шейки матки и промежности, которые были зашиты. Вторая и третья беременности завершились искусственными абортами без осложнений, четвертая — самопроизвольным поздним выкидышем на 24-й неделе. В связи с явлениями угрожающего аборта женщина находилась в палате патологии беременных, однако беременность сохранить не удалось.

По поводу настоящей беременности к акушерке колхозного родильного дома нс обращалась. Чувствовала себя удовлетворительно, временами отмечала не резко выраженную тошноту. 31.01. 1987 T. после физической нагрузки (мыла пол) у нее появились незначительные боли внизу живота, выделений из половых путей не было. На следующий день боли повторились.

Общее и акушерское обследование. Телосложение правильное, удовлетворительною питания. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Масса 76 кг, рост 167 см. Температура тела 36,8°С. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 4 пальца ниже пупка. Матка легко возбудима. Сердцебиение плода отчетливо прослушать не удалось. Размеры таза: 25,28.31.20 см.

При влагалищном исследовании установлено: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, значительно укорочена, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев (4 см). В шейке матки определяется нижний полюс плодного пузыря. Мыс не достигается.

Каков диагноз?

Как следует из анамнеза и данных акушерского обследования, речь идет о начавшемся позднем самопроизвольном аборте (беременность 18—19 нед), вызванном истмико-цервикалцной недостаточностью.

Под этим термином понимают функциональную недостаточность или анатомические изменения в области перешейка и верхнего отдела шейки, сопровождающиеся нарушением функции этих отделов матки. Таким образом, сущность этой патологии заключается в зиянии цервикального канала и внутреннего зева, в связи с чем развивающееся плодное яйцо не имеет своей физиологической опоры в нижнем сегменте матки.

Большинство авторов считают, что основной причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности являются нарушения, связанные с травматизацией шейки матки во время родов (быстрые роды крупным плодом, операция наложения акушерских щипцов и др.), искусственными абортами, диагностическими выскабливаниями влагалищным кесаревым сечением и другими, операциями на шейке матки. У данной беременной изменения со стороны перешейка и шейки матки могли быть вызваны патологическими родами, сопровождающимися разрывами шейки, а также двумя последовавшими искусственными абортами.

При истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной анатомическими изменениями, в области шейки матки и перешейка при патоморфологическом исследовании обычно находят мелкоклеточную инфильтрацию и рубцовые изменения. Анатомические изменения зависят также от инфантилизма или пороков развития матки.

Наряду с анатомическими изменениями несостоятельность верхнего отдела шейка матки может иметь чисто функциональный характер, обусловленный различными эндокринными расстройствами (понижение продукции прогестерона, повышенное содержание эстрогенных гормонов).

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности основана на учете характерных особенностей анамнеза, а также клинических, и рентгенологических данных. Постоянный признак шеечной несостоятельности — повторные выкидыши во II триместре беременности и безуспешность консервативных методов лечения начавшегося аборта. В ранние сроки беременности, когда плодное яйцо еще не оказывает достаточного давления на область внутреннего зева, беременность обычно не прерывается. Именно такрй анамнез имеется у наблюдаемой нами больной.

Важный клинический признак истмико-цервикальной недостаточности — расширение цервикального канала, которое у небеременных женщин определяется путем свободного введения в матку  расширителя Гегара № 8. Естественно, что во время беременности  вводить для целей диагностики металлический расширитель не  следует. Патологическое расширение цервикального канала в этих случаях можно легко установить с помощью осторожного  пальцевого исследования.

По мере развития беременности канал шейки матки начинает постепенно расширяться все больше и больше, что приводит к  выпячиванию нижнего полюса плодного пузыря. У таких беременных шейка матки раскрывается постепенно и почти без болевых  ощущений, за исключением лишь слабых болей в поясничной области и внизу живота, иногда из половых путей появляются  незначительные кровянистые выделения. Обильное кровотечение встречается редко.

Раскрытие шейки матки на два пальца, отмеченное у данной  женщины, можно ошибочно расценивать как признак аборта «в ходу». При дифференциальной диагностике этих состояний следует иметь в виду, что при аборте «в ходу» выражены схваткообразные боли, тогда как при истмико-цервикальной у недостаточности болевой синдром почти полностью отсутствует.

Особого упоминания заслуживает вопрос о жизнеспособности плода. Как было указано выше, с помощью акушерского стетоскопа выслушать сердечные тоны плода не удалось. Однако это не означает, что плод погиб внутриутробно. Следует учитывать, что далеко не всегда сердечные тоны плода начинают отчетливо выслушиваться с 18—19’нед беременности. Поэтому для оценки состояния плода необходимо динамическое наблюдение за его сердечной деятельностью. Большое значение имеет применение таких дополнительных методов исследования, как электро-фонокардиография плода, а также ультразвуковое исследование.

В настоящее время эти методы исследования используются в отделениях функциональной диагностики крупных специализированных акушерских стационаров.

Тактика при самопроизвольном аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью

В колхозных родильных домах и женских консультациях на всех беременных, страдающих самопроизвольными выкидышами, в том числе и вследствие истмико-цервикальной недостаточности) должна быть заведена специальная карточка. Такие женщины подлежат госпитализации в палату патологии беременных не i только при возникновении признаков угрожающего аборта, но и тогда, когда у них чаще всего прерывается беременность в так  называемые «критические» периоды). В данном случае женщина совсем не находилась под наблюдением акушерки, выполняла относительно тяжелую физическую работу и обратилась за медицинской помощью уже при появлении симптомов начинающегося прерывания беременности.

Акушерка колхозного родильного дома должна предпринять все меры к тому, чтобы беременную возможно скорее доставить в стационар и обязательно в сопровождении акушерки. Перед транспортировкой целесообразно ввести медикаментозные препараты, понижающие сократительную способность матки (свечи с папаверином, раствор сернокислого магния и др.).

Терапия при самопроизвольном аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью

При начинающемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, обычные меры сохранения беременности , (постельный режим, прогестерон, свечи с папаверином, витамин Е и др.), как правило, не дают положительных результатов. Поэтому в настоящее время при органической форме истмико-цервикальной недостаточности усиленно разрабатываются методы хирургического лечения. Сущность всех этих методов сводится к устранению зияния шейки матки в области внутреннего зева путем наложения особого кругового шва или ушивания наружного маточного зева. Операция может производиться как до, так и во время беременности. По данным различных авторов, положительные результаты при хирургическом лечении истмико-цервикальной недостаточности достигают 7(Е-80%.

Какому обследованию необходимо подвергнуть больную вне беременности?

Женщины, страдающие истмико-цервикальной недостаточностью, должны быть обязательно обследованы вне беременности. Решающее значение при диагностике этой патологии принадлежит истмогистерографии.

Установлено, что у здоровой половозрелой женщины истмико-цервикальный отдел матки, как и тело матки, находится под нейрогуморальным влиянием. В I фазе менструального цикла этот отдел матки расширяется, а во II, наоборот, сужается.

У женщин с истмико-цервикальной недостаточностью внутренний зев бывает расширен как в I, так и во II фазе менструального цикла. Отличить органическую недостаточность от функциональной удается путем повторной гистерографии, произведенной в следующем цикле в той же секреторной фазе, но только после предварительного введения больной прогестерона (в течение 5—6 дней, общая доза препарата 60—80 мг). Если у женщины имеется функциональная недостаточность, то перешеек под влиянием насыщения организма прогестероном суживается, в то время как при наличии органической недостаточности ширина просвета не изменяется. Подобное исследование позволяет правильно решить важный вопрос о выборе рационального лечения — гормонального или хирургического.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.