Экстренная медицина

В., 25 лет обратилась к акушерке колхозного родильного дона с жалобами на задержку менструаций и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. В 18-летнем возрасте была оперирована по поводу гайморита. Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, через 28—30 дней, продолжаются 4—5 дней, безболезненные, умеренные. После замужества и родов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были в конце июля 1983 г. (точной даты женщина не помнит). Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 30 лет, по словам женщины, здоров.

Была одна беременность, которая закончилась срочными родами 2 года назад. Роды сопровождались кровотечением. Произведены ручное отделение и выделение последа, перелито 250 мл крови. В послеродовом периоде длительно держался субфебрилитет, из половых путей в течение 3 нед выделялась темная кровь. Родильница получала антибиотики, сокращающие матку средства. Была выписана домой из родильного дома через 17 дней после родов со здоровым ребенком.

Течение данной беременности. Женщина считала себя беременной в связи с задержкой менструаций и появлением вскоре признаков раннего токсикоза (рвота по утрам). Обратилась к акушерке, при этом, со слов женщины, размеры матки были несколько меньше, чем предполагаемый срок беременности. Вскоре из половых путей без всяких болевых ощущений появились скудные кровянистые выделения, которые продолжались в течение нескольких дней. За медицинской помощью не обращалась. 5.10. из влагалища вновь появились темные кровянистые выделения, и больная обратилась к акушерке колхозного родильного дома.

Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Подкожный жировой слой развит достаточно. Масса тела 70 кг, рост 168 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 70 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Температура тела 36,7°С. Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, стул был утром.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, рожавшей женщины Во влагалище небольшие темные кровянистые выделения. Шейка матки несколько Гипертрофирована, на ее передней губе имеется небольшая некровоточащая эрозия. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Выраженного цианоза слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки не обнаружено. Матка увеличена (соответственно 6 нед беременности), плотноватой консистенции, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. Признаки Горвица — Гегара, Снегирева и Пискачика отрицательные. Придатки матки пальпировать не удалось, область их безболезненна. Параметрии без патологических изменений.

Какой предварительный диагноз может поставить акушерка? Как следует поступить с женщиной? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какова терапия?

На основании анамнеза, данных общего и акушерского обследования женщины можно поставить предположительный диагноз неразвившейся беременности (несостоявшегося аборта). В пользу этого диагноза свидетельствует целый ряд данных. Прежде всего обращает на себя внимание несоответствие размеров матки (6 нед) сроку задержки менструаций. Как показало влагалищное исследование, отсутствуют выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, а также признаки беременности (признаки Горвица—Гегара и др.), консистенция матки плотная. Гибель плодного яйца, произошедшая, по-видимому, на ранних-этапах-развития, сопровождалась мажущимися темно-кровянистыми выделениями из половых путей, что свидетельствует об отслойке плодного яйца от стенок матки.

Под понятием «несостоявшийся выкидыш» обычно понимают такую форму акушерской патологии, когда плодное яйцо в течение первых 28 нед беременности погибает, но самостоятельного его изгнания не происходит. У таких больных плодное яйцо может задержаться в матке на несколько недель и даже месяцев. Эту патологию можно считать нередкой, учитывая большой процент самопроизвольных абортов вообще (15—20%), среди которых ее частота составляет от 2 до 9%.

Несостоявшийся выкидыш преимущественно встречается у повторно-беременных, что обусловлено патологическими процессами, связанными с осложненным течением предыдущих беременностей (абортов или родов). Отметим попутно, что наблюдаемая нами больная также повторно беременная.

Причины несостоявшегося аборта

Этиология несостоявшегося аборта до настоящего времени изучена недостаточно. Внутриутробную гибель эмбриона и плода могут вызывать гаметопатии вследствие мутаций, хромосомных аберраций и эмбриопатий. С. М. Беккер различает непосредственные причины смерти плода (внутри-утробная инфекция, асфиксия, уродства, не совместимые с жизнью), предрасполагающие причины (осложнения беременности и родов, сопутствующие беременности заболевания, неправильное назначение лекарств) и сопутствующие гибели плода факторы (климато-географические, профессиональные, биологические). Внутриутробная гибель плода чаще бывает обусловлена сочетанием этих факторов.

Внутриутробная гибель эмбриона и плода и его длительная задержка в полости матки могут зависеть от многих факторов, выяснение которых часто представляет значительные сложности. Основной фактор — угнетение сократительной деятельности матки. Это состояние возникает вследствие снижения возбудимости подкорковых образований, нарушения гормональных взаимоотношений в организме беременной, патологических изменений в самой матке и ее нервно-мышечном аппарате. При этом нередко временно сохраняются функционирующие части хориона, продуцирующие хорионический гонадотропин (заметим, что часто эмбрион и плод погибают раньше, чем трофобласт или плацента, которые обладают большей устойчивостью к воздействию патогенных факторов внешней среды).

При гибели плодного яйца в первые 2 мес беременности оно может почти бесследно рассосаться. В более поздние сроки при длительном пребывании плодного яйца в матке плод подвергается мацерации, аутолизу, нередко гнилостному распаду. Значительно реже при несостоявшемся выкидыше имеет место мумификация плода. Эти изменения наиболее часто встречаются у плодов после 3-го го месяца развития. При раннем изгнании плодного яйца» плодные оболочки оказываются пропитанными излившейся кровью — кровяной занос.

Необходимо иметь в виду, что внутриутробная смерть плода сопровождается и прекращением процессов кровообращения вето сосудах, тогда как в межворсинчатом пространстве матери циркуляция крови продолжается еще в течение определенного периода времени, обеспечивая жизнедеятельность ворсин хориона.

В анамнезе у наблюдаемой нами беременной имелись указания на возможность возникновения неразвивающейся беременности. Действительно, у нее при предыдущих родах было кровотечение в III периоде родов, в связи с чем произведены ручное отделение и выделение последа. В послеродовом периоде отмечались субфебрилитет и длительные темно-кровянистые выделения из половых путей, что характерно для развития эндометрита. Назначение сокращающих матку средств указывало на ее субинволюцию, что также весьма свойственно эндометриту. Хорошо известно, что при данном заболевании в слизистой обо-лочке матки развиваются воспалительные и дистрофические процессы, которые оказывают неблагоприятное влияние на формирование децидуальной оболочки при наступлении последующей беременности. В связи с этим у таких больных значительно чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, предлежание плаценты и ее интимное прикрепление. Таким образом, анамнез нашей больной весьма типичен для возможного возникновения рассматриваемой здесь патологии (неразвивающейся беременности и несостоявшегося выкидыша).

Клиническая картина несостоявшегося аборта

После выяснения патогенеза несостоявшегося выкидыша необходимо кратко коснуться клиники этой формы патологии. Наиболее характерные симптомы ее следующие. Это исчезновение субъективных признаков беременности и уменьшение размеров матки (ято имело место и у нашей беременной), й более поздние сроки беременности — прекращение шевелений и сердцебиений плода. Из молочных желез не выделяется молозиво, а сами молочные железы уменьшаются в объеме и становятся более мягкими. В ожидаемый срок не увеличиваются размеры живота. Некоторые женщины при этой патологии жалуются на общую слабость, понижение работоспособности, потерю аппетита; тошноту.

В процессе динамического наблюдения за беременной обращают внимание на отставание размеров матки от срока беременности, а затем — и на уменьшение ее величины. Матка менее размягчена,' чем при прогрессирующей беременности. Шейка матки также приобретает более плотную консистенцию, постепенно исчезает цианоз влагалищной части ее и слизистой оболочки влагалища. При отслойке плодного яйца от стенок матки у женщины появляются темно-кровянистые выделения из половых путей.

Сравнение описанной здесь клинической картины с симптомами заболевания, наблюдаемыми у нашей больной, с большой долей вероятности позволяет нам предположить о возникновении несостоявшегося выкидыша.

Как следует поступить с женщиной, имеющей все признаки несостоявшегося выкидыша?

Такую больную необходимо госпитализировать во II акушерское отделение для проведения дополнительного обследования и терапии.

В диагностике этой патологии наряду с клиническими признакам важны данные лабораторного исследования, которое надо начать с реакции на хорионический гонадотропин (иммунологическая реакция). Обычно через 2 нед после гибели плодного яйца эта реакция становится отрицательной.

Из других дополнительных методов исследования следует указать на определение экскреции с мочой эстриола, прегнандиола, концетрации в крови плацентарного лактогена. Эти реакции в основном применяют в более поздние сроки беременности (II и III триместры). При внутриутробной гибели плода экскреция эстриола снижается до 5 мг/сут и ниже. Критическими показателями плацентарного лактогена считают концентрации, равные 4-2 мкг/мл крови. Одновременно в моче резко снижается концентрация прегнандиола ((до 2 мг).

При сроках беременности 16—18 нед и более большую диагностическую ценность имеет определение фоно- и электрокардиограммы плода. При внутриутробной гибели плода отсутствуют сердечные тоны. Для диагностики несостоявшегося аборта наиболее перспективен ультразвуковой метод исследования. Обычно уже через 12 ч после смерти плода изображение головки становится нечетким, иногда контур ее имеет как бы сдвоенный характер. Затем отмечают регрессивные изменения плодного яйца, головка плода деформируется, сердечная деятельность плода не регистрируется, матка не увеличивается, уменьшается уровень околоплодных вод.

Как свидетельствует накопленный опыт, эхографические признаки неразвивающейся беременности связаны со сроком как беременности, так и гибели эмбриона. При сроке беременностнют 5 до 8 нед необходимы повторные ультразвуковые исследования с интервалом 1 нед; при сроке ее 8 нед и более для постановки точного диагноза достаточно одного исследования. Ультразвуковой метод в сочетании с исследованием сердечной деятельности позволяет в 14 нед беременности точно установить смерть плода в течение 48 ч после нее.

Достаточно четкие данные, свидетельствующие о внутриутробной гибели плода, могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования: черепицеобразное захождение частей черепа за счет падения внутричерепного давления и снижения тургора тканей; уплощение свода черепа и мешкообразная форма головки; декальцинация скелета плода; неправильное вытягивание позвоночника по типу лордоза атипичное  членорасположение («разбрасывание нижних конечностей») расплывчатость контуров скелета; несоответствие величины плода сроку беременности. Эти признаки обычно появляются поздно через 4—7 дней после его гибели. Следует отметить, что электрокардиография плода с использованием ультразвука дает возможность в настоящее время, полностью отказаться от рентгенологического метода диагностики, внутриутробной смерти плода. Известную информацию о ней  можно получить с помощью метода амниоскопии (окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что гибель плода значительно проще обнаружить в поздние сроки беременности, чем в ранние, когда арсенал диагностических средств ограничен. Поэтому, как было подчеркнуто выше, в ранние сроки беременности очень большую роль играют анамнез, клиническая картина заболевания и определение хорионического гонадотропина.

Особого упоминания заслуживают осложнения, присущие несостоявшемуся выкидышу. Среди возможных осложнений  (кровотечение, инфицирование, злокачественное перерождение) ведущее значение имеет кровотечение вследствие снижения свертывания крови. Такое кровотечение обычно наблюдается после инструментального опорожнения матки,

С чем связано его возникновение?

Дело в том, что задержка мертвого плодного яйца в матке приводит к значительным изменениям всех основных показателей свертывающей системы крови. Из мертвого плодного яйца в кровоток матери поступают активные тромбопластические вещества, которые вызывают у беременной внутрисосудистое свертывание крови, в результате чего происходят избыточное потребление фибриногена и активация фибринолиза. Этот процесс связан с увеличением концентрации свободного гепарина и снижением толерантности плазмы крови к этому веществу. Таким образом, нарушается способность крови к свертыванию и образованию полноценных сгустков. Поэтому необходима подготовка к возможному возникновению такого кровотечения при оперативном удалении остатков плодного яйца (фибриноген, эпсилон- аминокапроновая кислота, свежая донорская кровь). Перед удалением плодного яйца считается обоснованным применение коагулограммы у данной больной, для суждения об основных компонентах свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Дифференциальную диагностику несостоявшегося выкидыша необходимо проводить с другими акушерскими осложнениями и гинекологическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику (неполный аборт, пузырный занос, хорионэпителиома, миома матки, дисфункция яичников). Прежде всего его надо отличать от неполного аборта, при котором всегда имеются указания на наличие схваткообразных болей внизу живота, поскольку без сокращений матки невозможно изгнание плодного яйца, и, кроме того, характерно кровотечение, часто значительное, вплоть до профузного, а при влагалищном исследовании находят укороченную шейку матки й приоткрытый цервикальный канал.

При пузырном заносе в противоположность несостоявшемуся выкидышу матка в размерах не уменьшена, а наоборот, увеличена, консистенция ее тугоэластическая, а не плотная, нередки двусторонние текалютеиновые кисты; реакции на хорионический гонадотропин положительны не только с цельной, но и с развеянной мочой, в то время как вскоре после гибели плодного яйца при несостоявшемся выкидыше реакция на этот гормон оказывается отрицательной. Диагноз пузырного заноса становится особенно очевидным при выделении из влагалища вместе с кровью пузырьков заноса-.

При хорионэпителиоме матки, которой часто предшествует пузырный занос, появляются ациклические маточные кровотечения, при этом размеры матки остаются нормальными или несколько увеличиваются. Опухоль сравнительно быстро метастазирует в головной мозг, легкие и влагалище («болезнь мета-стазов»). Реакция на хорионический гонадотропин резко положительна как с цельной, так и с разведенной мочой. Решающее значение в диагностике этой опухоли принадлежит данным диагностического выскабливания матки.

При миоме матки характерны рецидивирующие мено-, метроррагии, матка имеет бугристую поверхность, размеры ее увеличены. Эти клинические признаки у наблюдаемой нами больной отсутствуют.

Дисфункциональное маточное кровотечение отличается задержками менструаций с последующими длительными маточными кровотечениями, при нем матка увеличивается незначительно. Признаков беременности не наблюдается, поскольку отсутствие овуляции сопровождается бесплодием. В соскобе эндометрия находят не некротически измененные части плодного яйца, как это имеет место при несостоявшемся аборте, а гиперплазию эндометрия.

Какова терапия?

При сроке беременности, не превышающем 12 нед, необходимо инструментальное удаление остатков плодного яйца. Поскольку у нашей больной отмечаются кровянистые выделения из половых путей, выскабливание матки, по-видимому, не будет представлять значительных сложностей, так как имеющееся кровотечение свидетельствует о появившихся небольших сокращениях матки вследствие отслойки частей плодного яйца. После окончания выскабливания матки больной нужно ввести средства, повышающие сократительную активность матки (окситоцин, метилэргометрин и др.). О необходимости готовности борьбы с кровотечением вследствие гипофибриногенемии было сказано выше.

Женщины с неразвивающейся беременностью представляют собой группу повышенного риска в отношении возможного рецидива данной патологии. Поэтому после выписки из стационара? им показано соответствующее обследование у специалистов и лечение.    

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.