Экстренная медицина

Больная, 23 лет обратилась за медицинской помощью в женскую консультацию в связи с кровотечением из половых путей.

Анамнез. Мать больной умерла от рака молочной железы, отец здоров. Из детских заболеваний перенесла ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными; забрлеваниями и тонзиллитом. От неоднократных предложений врача выполнить операцию тонзиллэктомии больная отказывалась. Последнее обострение заболевания было 4 мес назад. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, продолжаются 3—4 дня, болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменился. Последняя нормальная менструация' была 3 мес назад.

Первая, беременность 1,5 года назад закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Вторая беременность месяц назад завершилась операцией искусственного аборта (подробнее см.историю настоящего заболевания). Бели не беспокоят, функция смежных органов не нарушена. Гинекологических заболеваний не было.

История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних нескольких дней, когда через месяц после операции искусственного аборта у больной появились кровянистые выделения из влагалища, которые женщина первоначально расценила как менструацию. Однако через 3 дня они усилились и перешли в кровотечение. При более подробном расспросе было, установлено, что предшествующий аборт протекал осложненно: в послеабортном периоде длительно были сукровичные выделения из половых путей, временами (дома) повышалась температура тела до 37,4°С. Однако эти явления больную не насторожили и за врачебной помощью она не обращалась.

Общее и специальное обследование. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Масса тела 65 кг, рост 159 см. Температура тела 36,7°С. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены с обеих сторон, выступают за нёбные дужки. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 74 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот обычный формы, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются, область их безболезненна. Стул был накануне.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Во влагалище имеются жидкая кровь и небольшие сгустки крови. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, слегка пропускает кончик пальца. Матка не увеличена, в правильном положении, плотной консистенции, подвижна, безболезненна. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна. Своды влагалища свободны.

Какой предположительный диагноз?

Диагноз в данном случае не вызывает особых затруднений. Речь идет о кровотечении, возникшем после операции искусственного аборта. Несколько более сложно установление непосредственных причин этого кровотечения. Для этого следует первоначально рассмотреть наиболее типичные факторы, вызывающие подобное кровотечение вообще, а затем высказать предположение о происхождении его у данной женщины.

Искусственный аборт представляет собой операцию, которая даже в самых опытных руках может привести к очень серьезным осложнениям. Среди них принято различать ранние, возникающие в течение первого месяца после операции, и отдаленные, развившиеся в более поздний период. Ранние осложнения делятся в свою очередь на непосредственные, появляющиеся во время самой операции или же в период выздоровления, и отсроченные, отмечающиеся в течение оставшихся дней первого месяца. У нашей больной маточное кровотечение было в течение первого месяца после операции, поэтому его можно рассматривать как осложнение первого месяца после аборт.

Каковы же причины такого кровотечения?

У наблюдаемой нами больной в анамнезе есть указания на осложненное течение послеабортного периода, что выражалось в повышении температуры тела и длительных сукровичных выделениях из влагалища. Такая клиническая картина присуща как оставлению в полости матки частей плодного яйца (неполный аборт), так и развитию воспалительного процесса (эндометрит). Наличие хронической фокальной инфекции миндалин у больной в послеабортном периоде представляет определенную опасность с точки зрения инфекции половых органов.

Известно, что искусственный аборт может вызывать не только анатомические, но и функциональные изменения в половых органах женщины. Он сопровождается внезапным нарушением физиологических функций нервной, эндокринной и. других систем организма. Повреждение рецепторов эндометрия создает поток патологической импульсации в центральную нервную систему. В результате этого происходит возбуждение вегетативных центров гипоталамуса, регулирующих функцию системы гипофиз — яичники и других желез внутренней секреции.

Как показывают клинические наблюдения, после искусственных абортов нередко нарушаются функции яичников, что выражается в дисфункциональных маточных кровотечениях вследствие расстройства процессов овуляции (ановуляторные кровотечения или кровотечения, связанные с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла). Такие нарушения могут развиваться в самое неопределенное время и совпадать с появлением первой менструации после операции искусственного аборта, как это было у нашей больной.

После этих общих замечаний необходимо более подробно остановиться на рассмотрении отдельных причин возникновения маточного кровотечения после аборта:

1. Оставление в матке частей плодного яйца — серьезное осложнение искусственного аборта. При этом может развиться как инфекционный процесс, так и плацентарный полип. Оба этих процесса сопровождаются маточным кровотечением.

Сущность данной патологии заключается в том, что кусочек оставшейся в матке плацентарной ткани постепенно как бы замуровывается наслаивающимися на него фибрином и кровью Ворсины хориона подвергаются вторичным изменениям (некроз, обызвествление). При наличии в матке остатков плодного яйца после аборта снижается ее сократительная способность. Поэтому в послеабортном периоде у таких больных почти всегда отмечаются субинволюция матки и длительные кровянистые выделения из половых путей. С образованием плацентарного полипа нередко развивается инфекция (эндометрит).

Спустя некоторое время слизистая оболочка матки, за исключением места расположения плацентарного полипа, начинает восстанавливаться, кровянистые выделения из влагалища прекращаются. Если воспалительные явления отсутствуют, то в дальнейшем восстановившийся эндометрий начинает подвергаться циклическим изменениям, и у таких женщин наступает нормальный менструальный цикл. Однако восстановление нормального менструального цикла не означает выздоровления. Дело в том, что в ткань плацентарного полипа со стороны матки врастают новые сосуды. Вновь образованные сосуды легко травмируются, что чаще обусловлено маточными сокращениями в ответ на наличие полипа в ее полости. Это приводит к обильному кровотечению, которое обычно отмечается через 4—6 нед после искусственного аборта. Именно через такой промежуток времени оно возникло и у нашей больной. Все это делает предположение о развитии у нее плацентарного полипа весьма вероятным.

2. Другая возможная причина кровотечения — послеабортный эндометрит. Наша больная в послеабортном периоде перенесла эндометрит, который мог и не быть связан с нахождением в матке остатков плодного яйца. Развитие эндометрита сопровождается не только воспалительной инфильтрацией эндометрия, но и распространением ее на близлежащие участки мышечной стенки матки. Поэтому при первой менструации после операции искусственного аборта у таких больных вследствие нарушений отторжения патологически измененного эндометрия и снижения сократительных свойств миометрия кровотечение бывает обильным и продолжительным (меноррагия). При отсутствии адекватной противовоспалительной терапии симптом меноррагии приобретает стойкий характер.

3. Третья наиболее частая причина маточного кровотечения после аборта — дисфункциональное маточное кровотечение преимущественно ановуляторного характера. При атрезии фолликулов такое кровотечение по времени может совпасть со сроком очередной менструации. Следует отметить, что у большинства женщин менструальный цикл после искусственного аборта нередко восстанавливается через ановуляторные циклы. У одних такая ановуляция не сопровождается повышенными потерями крови, у других 0на ведет к типичной мено- или метроррагии. В связи с тем, что больная в течение первого месяца поЕлеабортного периода не была обследована по тестам функциональной диагностики, мы не можем ничего сказать о характере ее менструального цикла (овуляторный или ановуляторный).

Таким образом, признаки меноррагии, имеющие место у данной больной, могут зависеть от трех основных причин:

• развития плацентарного полипа,
• эндометрита
• или же дисфункции яичников.

Как следует поступить с больной?

Больную с маточным кровотечением независимо от его происхождения необходимо срочно госпитализировать в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Каковы должны быть обследование и лечение в стационаре?

Проводят тщательное клиническое и лабораторное обследование (анализы крови и мочи, определение свертывающей системы крови и пр.). Если кровотечение относительно обильное, то можно попытаться его остановить с помощью сокращающих матку средств или использования гормонального гемостаза (введение высоких доз эстрогенов, применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по определенной схеме). Такой подход даст возможность отличить функциональные расстройства от органических (плацентарный полип). При безуспешности этих мероприятий и продолжающемся кровотечении осуществляют диагностическое выскабливание матки с последующим тщательным исследованием полученного соскоба эндометрия. При этом следует учитывать, что инструментальное удаление плацентарного полипа может представлять определенные технические сложности, связанные с приращением к стенке матки организовавшихся частей остатков плодного яйца. У таких больных грубо произведенное вмешательство может привести к перфорации матки. Поэтому эту операцию должен выполнять опытный врач при наличии хорошего обезболивания.

При значительной кровопотере и реакции на нее больной показаны гемотрансфузия и введение кровезамещающих жидкостей. Широко используют сердечные и сосудистые препараты, повышающие артериальное давление. В связи с реальной угрозой инфекции после инструментального обследования матки назначают антибактериальные препараты. Дальнейшее ведение больной будет полностью зависеть от данных гистологического исследования соскоба эндометрия.