Экстренная медицина

В., 30 лет, была доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение городской больницы с обильным кровотечением из половых путей.

Анамнез. Мать больной умерла от рака матки, отец здоров. Из детских', инфекций перенесла ветряную оспу, взрослой была оперирована по поводу острого аппендицита. Менструации с 12 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через ; 24—28 дней, болезненные, обильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были 5—10.6. 1987 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 36 лет, здоров.

Было три беременности: первая закончилась самопроизвольными родами (в родах была слабость родовой деятельности, в послеродовом периоде отмечались длительный субфебрилитет и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей), вторая — искусственным абортом без осложнений, третья — самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 7 нед. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. Послеабортный период сопровождался воспалением придатков матки (не лечилась). Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История настоящего заболевания. Больная считала себя беременной в связи с задержкой месячных, а также тошнотой и рвотой по утрам. При осмотре врачом (2.07.) диагностирована беременность сроком 7 нед. Женщина была взята на учет в районной женской консультации. 20.08. появились схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из . половых путей. В фельдшерско-акушерском пункте во время влагалищного исследования у нее возникло очень обильное кровотечение. В сопровождении фельдшера она была доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар.

Общее и гинекологическое обследование. Больная правильного телосложения; удовлетворительного питания. Общее состояние средней тяжести. При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/50 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Перкуссия живота не позволила установить наличия свободной жидкости в брюшной полости. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Из половых путей обильное кровотечение со сгустками.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Во влагалище жидкая кровь и сгустки крови. Шейка матки имеет бочкообразную форму, наружный маточный зев расположен эксцентрически (смещен вправо). За наружным зевом пальцем определяется губчатая ткань, сравнительно плотно прикрепленная к левой стенке цервикального канала. При легкой попытке выделить эту ткань кровотечение усилилось. Матка увеличена (соответственно 8-недельной беременности), распелагается над шейкой в виде округлого «узла», мягковатой консистенции, подвижна, безболезненна. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их также безболезненна. Параметрии и влагалищные своды свободны.

Какой диагноз можно поставить?

На основании анамнеза, клинической картины заболевания и результатов влагалищного исследования больной можно с полным основанием предположить о возникновении очень опасной формы акушерской патологии — шеечной беременности.

С этим заболеванием, хотя и редким, в своей практической работе может встретиться любая акушерка или фельдшер, поэтому необходимо хотя бы кратко коснуться основных вопросов, связанных с этиологией, клиникой, диагностикой и терапией данной формы акушерской патологии.

Шеечная беременность характеризуется тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале или же в области перешейка матки. Принято различать истинную шеечную беременность, когда плодное яйцо развивается только в шеечном канале, и перешеечно-шеечную беременность, при которой в плодное ложе, помимо шейки матки, вовлекается и область перешейка.

В этиологии шеечной беременности ведущую роль играют приблизительно те же факторы, что и в происхождении предлежания плаценты. К ним относятся эндомиометрит, недоразвитие матки, многократные аборты с последующим развитием дистрофических процессов в матке, повышенная секреция маточных желез, снижение активности трофобласта плодного яйца, вследствие чего оно не прикрепляется в верхнем отделе тела матки, а спускается значительно ниже (в область перешейка или шейки матки). Следует отметить, что в анамнезе у нашей больной имелись указания на эндомиометрит после первых родов и повторные выскабливания матки при абортах. Кроме того, последний аборт осложнился повторным воспалительным процессом, что не могло не отразиться на состоянии эндометрия и матки в целом. По- видимому, именно этот патологический процесс и играл решающую роль в возникновении шеечной беременности.

При имплантации плодного яйца в стенке- шейки матки трофобласт, а позднее ворсины хориона сравнительно быстро прорастают слизистую оболочку и все слои шейки матки, не встречая на своем пути достаточного противодействия в виде антипротеолитического фермента децидуальной оболочки, которая в цервикальном канале при беременности бывает выражена незначительно.

Дальнейшее развитие плодного яйца в канале шейки матки приводит к тому, что шейка становится вздутой, бочкообразной формы. Это вздутие более выражено на стороне имплантации (в данном случае слева). Как следствие одностороннего прикрепления плодного яйца к стенке цервикального канала появляется другой важный диагностический признак шеечной беременности — эксцентричное расположение наружного зева.

Тело матки при шеечной беременности по своей величине не полностью соответствует сроку беременности (отстает от него). Этот признак также отмечается у курируемой нами больной.

Шеечная беременность обычно прерывается в I триместрр. Отслойка ворсин хориона от стенки цервикального канала сопровождается кровотечением. При попытке отслоить пальцем атипично расположенное плодное яйцо от ложа, как правило, возникает сильное, нередко профузное кровотечение.

Анализ анамнеза и данных объективного гинекологического исследования позволяет нам, таким образом, с большой вероятностью диагностировать у наблюдаемой больной шеечную беременность. Убедиться в этом нам помогает дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика шеечной беременности

Наиболее часто данную патологию приходится отличать от шеечного аборта, шеечной миомы матки, рождающегося узла (подслизистого) тела матки и экзофитной формы рака шейки матки (редко).

При шеечном аборте (аборт «в ходу»)- наружный маточный зев располагается в центре влагалищной части, а при шеечной, беременности — эксцентрично. Цервикальный канал при шеечном аборте растянут, и введенный в него палец свободно проникает между гладкими стенками канала шейки матки и плодным яйцом, которое свободно располагается в канале шейки. В противоположность этому при шеечной беременности (как это было и у данной больной) введение пальца в канал шейки матки затруднено или невозможно. Тело матки при шеечном аборте более мягкой консистенции, чем при шеечной беременности.

При начавшемся выкидыше шеечная беременность может быть принята за выкидыш при миоме матки. Здесь следует учитывать следующее. Плотное тело матки, находящееся над раздутой и размягченной маткой, можно ошибочно принять за субсерозный миоматозныи узел, а шейку, являющуюся плодовместилищем,— за беременную матку. Наличие признаков беременности, типичная колбообразная шейка матки с эксцентрически расположенным наружным маточным зевом помогают в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Иногда шеечную миому матки можно принять за шеечную беременность. Здесь надо обращать внимание на консистенцию миоматозного узла, расположённого в шейке матки (плотная), отсутствие признаков беременности. Диагноз становится значительно более трудным при сочетании шеечной миомы с беременностью раннего срока.

При рождающейся субмукозной миоме тела матки в цервикальном канале пальпируют нижний полюс узла, имеющий плотную консистенцию. Введенный в цервикальный канал палец обходит со всех сторон миоматозный узел, при этом кровотечение в противоположность шеечной беременности не усиливается. Признаки беременности при субмукозной миоме отсутствуют, так как при этой локализации миомы наиболее часто наблюдается бесплодие.

Экзофитная форма рака шейки матки характеризуется развитием на передней или задней губе шейки матки бугристой, легко кровоточащей опухоли, которая при осмотре шейки в зеркалах по своему внешнему виду очень напоминает цветную капусту. Некоторые участки опухоли покрыты сероватым некротическим налетом. При кольпоскопии и прицельной биопсии диагноз рака шейки матки подтверждается. Следует также обратить внимание на отсутствие признаков беременности. Если же экзофитный рак сочетается с маточной беременностью, то при влагалищном исследовании находят матку, увеличенную в соответствии со сроком беременности. Диагноз несколько усложняется, если маточная беременность у такой больной начинает прерываться.

При рассмотрении вопросов дифференциальной диагностики шеечной беременности следует несколько слов сказать о предлежании плаценты. Необходимо иметь в виду, что дифференцировать шеечную беременность с предлежанием .плаценты можно только в поздние сроки беременности, а не рано, как это было у нашей больной. Решающее значение имеет обнаружение плодного яйца в самом цервикальном канале, а не расположение плацентарной ткани над внутренним зевом, как это отмечается при центральном предлежании плаценты.

Какова терапия?

Больную с шеечной беременностью нужно срочно оперировать — чревосечение и экстирпация матки. Только таким путем возможна надежная остановка кровотечения. Попытка инструментального удаления плодного яйца, прикрепленного в канале шейки матки, может привести к профузному кровотечению и смерти больной от острой кровопотери. Попытки (удачные) отдельных авторов пальцевого удаления плодного яйца с последующим ушиванием кровоточащего ложа относятся к казуистике и не могут изменить принципиального подхода к лечению шеечной беременности.               ,'

Иногда правильный диагноз шеечной беременности устанавливают во время выскабливания матки при нераспознанной шеечной беременности. В таких случаях следует немедленно прекратить выскабливание, плотно затампонировать шейку матки и влагалище (временная мера остановки кровотечения) и начать подготовку к срочной операции. При отсутствии условий для чревосечения больную немедленно транспортируют в соответствующее учреждение.

Профилактика шеечной беременности заключается в борьбе с осложненными абортами и родами.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С., 1992 г.