Экстренная медицина

К., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, ознобы, повышение температуры, сильные боли внизу живота и темнокровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху; взрослой часто болеет гриппом. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3—4 дня, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 23.7.

Замужем с 21 года. Было три беременности, из них 2 закончились срочными родами без осложнений и 1 — искусственным абортом. В послеабортном периоде отмечались субфебрилитет в течение 1 нед, из половых путей длительно сукровичные выделения. Получала антибиотики и противовоспалительную терапию (хлорид кальция, аутогемотерапию и др.). Бели не  беспокоит.

История настоящего заболевания. Больная считала себя беременной в связи с задержкой менструации и тошнотой по утрам. 18.9. появились ноющие боли внизу живота и в области поясницы, из половых путей — мажущиеся кровянистые выделения. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает. 20.9. общее состояние женщины значительно ухудшилось, боли внизу Живота и поясницы усилились, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38° С, из половых путей продолжались мажущиеся темно-кровянистые выделения.

Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное.Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые розового цвета, на коже лица лихорадочный румянец. Температура тела 38,5° С, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/75 мм рт.ст. Со стороны сердцу и легких патологических изменений не обнаружено. Язык обложен беловатым налетом, несколько суховат. Живот принимает участие в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. При осмотре шейки матки с помощью зеркал обнаружено, что она цилиндрической формы, имеются двусторонние боковые разрывы и небольшой неэрозированный эктропион, из цервикального канала мажущиеся | темно-кровянистые выделения в небольшом количестве. При пальцевом исследовании наружный зев оказался проходимым для ногтевой фаланги указательного пальца, внутренний зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7-недельной беременности, размягчена, несколько отклонена кзади, подвижна, безболезненна при пальпации. Справа и слева от матки и несколько кзади пальпируются увеличенные в размерах придатки, резко болезненные при прикосновении. Своды  свободны, параметрии без инфильтрации.

Лейкоцитоз 14,1-109/л.

Каков диагноз? Как поступить с больной? С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Какова терапия?

Анамнез и результаты объективного обследования позволяют нам поставить диагноз начинающегося осложненного лихорадочного выкидыша. На правильность такого предположения  указывают следующие данные. У больной со сроком беременности  7 нед появляются кровянистые выделения из половых путей и боли  внизу живота и на фоне этих симптомов повышается температура, возникает озноб, увеличивается количество лейкоцитов периферический крови, а при влагалищном исследовании отчетливо определяется двустороннее увеличение придатков матки, резко болезненных при пальпации. Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция, проникшая в матку вследствие начавшегося аборта, распространилась за ее пределы, вызвав воспалительный процесс (или повторное инфицирование) придатков матки.

Все виды абортов в зависимости от того, развиваются ли они s с признаками инфекции или без них, можно подразделить на две основные группы: инфицированные и неинфицированные. Как указывал Л. И. Бубличенко, русское название «инфицированный выкидыш» очень хорошо отражает сущность данного патологического состояния, но, к сожалению, не имеет соответствующего латинского термина. Название «лихорадочный аборт» (Abortus febrilis) не совсем точно обозначает это заболевание, так как  инфицированный выкидыш может развиваться и без повышения температуры. С другой стороны, повышение температуры при наличии самопроизвольного выкидыша может вызвать многие другие заболевания, сопровождающиеся гипертермической реакцией.

Для инфицированного выкидыша характерны следующие  клинические, признаки:

• повышение температуры до 37,5—38° С, если оно не обусловлено другими заболеваниями;
• ознобы, которые могут не зависеть от выраженности лихорадки;
• наличие кровянистых выделений из матки при повышении температуры или без нее;
• отхождение частей плодного яйца в состоянии распада;
• установление при влагалищном исследовании болезненности матки, увеличения и болезненности придатков матки, болезненности тазовой брюшины, а также нередко наличия выпота в пузырно-маточном пространстве и инфильтратов в околоматочной клетчатке; признаки криминального вмешательства (не обязательно).

Попытки многих авторов определить понятие «инфицированный выкидыш» на основании бактериологических исследований были безуспешными, поскольку никакой закономерности между характером бактериальной флоры цервикального канала (откуда чаще брались посевы) и маткой, с одной стороны, и клинической картиной заболевания, с другой, установлено не было.

Название «септический аборт» означает выкидыш, развивающийся с обычными симптомами генерализованной септической инфекции. Таким образом, понятие «инфицированный выкидыш» определяется комплексом анамнестических данных и клинических проявлений заболевания.

Для диагностики инфицированного аборта очень важен хорошо собранный анамнез. В анамнезе наблюдаемой нами больной имеются указания на факторы, которые могли сыграть определенную роль в занесении инфекции в половые органы беременной. Прежде всего необходимо учесть, что женщина очень часто болела гриппом, а это, как известно, в значительной степени способствует снижению иммунореактивного состояния организма. После искусственного аборта у нее, по-видимому, возник метро-эндометрит, о чем свидетельствовали субфебрилитет в после-абортном периоде, длительные сукровичные выделения из половых путей и успешное применение противовоспалительной терапии. В связи с этим можно предположить, что в матке, а возможно, и в придатках матки осталась дремлющая септическая инфекция, которая вновь активизировалась при настоящей беременности.

Как показывает анализ истории данного заболевания, неблагополучие началось с признаков угрожающего самопроизвольного аборта (боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей). А уже через день после их возникновения были отмечены типичные симптомы Инфицированного выкидыша; повышение температуры тела до 38° С и ознобы. В связи с тем, что женщина отрицает криминальное вмешательство, можно предположить, что на фоне начавшегося аборта у нее активизировалась дремлющая инфекция или же (что более вероятно) восходящая инфекция распространилась на матку и придатки. Таким образом, начавшийся аборт осложнился инфекцией, которая сравнительно быстро вышла за пределы матки.

Определение степени распространения инфекционного процесса за пределы матки имеет очень большое клинической значение. Согласно классификации инфицированных абортов различают:

• неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция остается локализованной в матке);
• осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс остается местным);
• септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

Обычно течение неосложненного инфицированного аборта бывает более благоприятным, чем осложненного. Оно особенно тяжелое при септическом аборте.                                                        

Большую практическую роль играют вопросы, касающиеся инфицированного аборта и кровотечения. Во всех случаях, когда), поставлен диагноз инфицированного аборта, необходимо прежде всего достаточно точно установить наличие и выраженность кровотечения. Следует учитывать, что при самопроизвольных абортах, осложненных инфекцией, профузное кровотечение бывает несколько реже, чем при абортах, развивающихся без признаков инфицирования. При угрожающем и начавшемся абортах кровянистые выделения из половых путей обычно скудные, при аборте; «в ходу», а особенно при неполном аборте, благодаря пониженной) сократительной способности миометрия они могут значительно усилиться и перейти в кровотечение.

Сильным и опасным считают кровотечение, при котором) выделяется жидкая кровь вместе со сгустками или без них и количество ее сравнительно быстро превышает 300—400 мл и не имеет тенденции к прекращению. Для здоровья женщины опасно также такое кровотечение, которое продолжается длительно и приводит к выраженной постгеморрагической анемии. В этих случаях, несмотря на наличие инфекции, врач бывает вынужден произвести инструментальное опорожнение матки.

Как было указано, размеры матки у нашей больной соответствуют длительности задержки месячных; наружный маточный зев оказался слегка приоткрытым, а матка — болезненной при пальпации. С обеих сторон от матки пальпировались увеличенные в размерах и болезненные при пальпации придатки. Из цервикального канала отмечались темно-кровянистые выделения в небольшом количестве. Таким образом, налицо была типичная клиническая картина начавшегося инфицированного аборта. В таком состоянии больная транспортабельна.

Как следует поступить с больной?

Женщину с начавшимся осложненным лихорадочным абортом следует срочно госпитализировать в стационар в сопровождении медицинского работника. Вводить перед транспортировкой антиби- i отики или сульфаниламиды больной не следует, поскольку это будет сделано в стационаре после бактериологического исследования флоры цервикального канала и определения чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам. Применение сокращающих матку средств противопоказано из-за вполне реальной угрозы усиления кровотечения.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Начавшийся осложненный лихорадочный выкидыш в первую очередь надо дифференцировать с прервавшейся трубной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом, параметритом и тазовым перитонитом.

Наибольшие диагностические трудности, несомненно, могут возникнуть при дифференциальной диагностике инфицированного начавшегося аборта и внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

При внематочной беременности (трубном аборте), боли локализуются преимущественно в одной из паховых областей и имеют вначале тянущий, а затем схваткообразный характер. Они иррадиируют в прямую кишку, наружные половые органы и нижние конечности. Приступы болей носят более бурный характер, чем при воспалении придатков матки, и обычно сопровождаются обморочным состоянием, коллапсом, шоком и явлениями раздражения брюшины. Температура тела почти всегда нормальная, реже субфебрильная. Наружное кровотечение незначительное, цвет выделений темно-кровянистый, начинаются они обычно после появления болей. Степень анемии не соответствует количеству крови, выделяющейся из половых путей. Нередко можно наблюдать выделение частей децидуальной оболочки. Если выделившуюся ткань рассмотреть на свет в стакане воды, то характерные тонкие колеблющиеся в воде ворсинки бывают не заметны. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, но ее увеличение бывает несколько меньшим, чем задержка менструаций. Наружный маточный зев закрыт; сбоку от матки и несколько кзади удается обнаружить образование колбасовидной формы, тестоватой консистенции, чувствительное при пальпации. Характерна болезненность заднего влагалищного свода. В сомнительных случаях большое диагностическое значение имеют данные пункции заднего свода влагалища.

При апоплексии яичника отсутствуют задержка менструации и другие признаки беременности, а также кровянистые выделения из половых путей. Приступ болей обычно начинается внезапно, чаще в середине менструального цикла (в момент овуляции). Температура нормальная. В клинической картине заболеваний преобладают явления нарастающего внутреннего кровотечения.

В анамнезе больных с перекрутом ножки кисты яичника нередко имеются указания на наличие кисты. Заболевание начинается внезапно с приступа болей внизу живота. Сравнительно быстро развиваются симптомы острого живота (тошнота, рвота, сухой, обложенный язык, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина и пр.). Признаки беременности отсутствуют. При влагалищном исследовании сзади и сбоку от матки находят кистозное образование округлой формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, болезненное при прикосновении и попытках смешения. Значительные диагностические трудности могут быть при отличии начавшегося осложненного выкидыша от перекрута ножки кисты яичника. В таких случаях следует прежде всего обращать внимание на «воспалительный анамнез» больных.

Аппендицит у беременных может не сопровождаться выраженной клинической картиной. Наиболее ранний и характерный признак заболевания—боль, которая очень часто возникает в подложечной области, затем переходит на область пупка и значительно позже сосредоточивается в правой подвздошной области. Другой важный признак аппендицита — появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки на сравнительно ограниченном участке. При вялой или очень жирной брюшной стенке, а также при ареактивности организма больной на воспалительную реакцию симптомы мышечной защиты могут почти полностью отсутствовать. Температура тела при остром аппендиците у беременных обычно повышается умеренно (до 37,5—38,2° С), но иногда может быть и нормальной. Пульс учащен и соответствует температуре. Если имеется беременность небольшого срока и матка еще не прикрывает собой илеоцекального угла, то при пальпации живота удается отметить типичные аппендикулярные симптомы, которые, однако, у многих беременных могут и отсутствовать.

Известное диагностическое значение в различении сальпинго-офорита, возникшего вследствие распространения инфекции при аборте за пределы матки, и острого аппендицита может иметь симптом Промтова. Сущность этого симптома заключается в том, что при остром аппендиците исследование через прямую кишку вызывает значительную болезненность в прямокишечно-маточном пространстве, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки матки, почти безболезненно. При воспалении придатков матки имеется противоположное соотношение этих симптомов.

Сложна дифференциальная диагностика сальпингоофоритов и параметритов, обусловленных инфицированными абортами.

Обычно послеабортный параметрит начинается позже, чем сальпингоофорит, то есть на 2—3-й неделе после аборта, и в противоположность воспалению придатков матки не сопровождается столь выраженными общими явлениями и болевым синдромом, поскольку воспалительный инфильтрат располагается внебрюшинно. При влагалищном исследовании у больных параметритом чаще с одной стороны находят инфильтрат, имеющий плоскостное расположение, переходящий на стенку малого таза и быстро приобретающий значительную плотность вследствие высокого содержания фибрина. Слизистая оболочка бокового свода влагалища теряет свою подвижность.

Тазовый перитонит обычно оказывается следствием осложненного развития сальпингоофорита (при интраканаликулярном распространении инфекции). Заболевание сопровождается бурной клинической картиной (резкие боли в животе, тошнота, рвота, высокая температура, ознобы) и перитонеальными симптомами преимущественно в нижних отделах живота. В малом тазу, а нередко и за его пределами, определяется инфильтра т, в котором отсутствует совпадение верхней пальпаторной и перкуторной границ: перкуторная граница располагается ниже пальпаторной. Влагалищное исследование вызывает резкую болезненность и выпячивание заднего свода влагалища.

Какова терапия?

Больной с начавшимся лихорадочным выкидышем после госпитализации в стационар необходимо предоставить полный покой. Диета должна быть механически и химически щадящей. Для уменьшения признаков интоксикации назначают внутривенное введение физиологического раствора с глюкозой, витамины и другие препараты. Нужен тщательный контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. Применяют антибиотикотерапию. При наличии болевого синдрома вводят обезболивающие средства (промедол, анальгин). Такая терапия показана до стихания острых явлений.

Большое практическое значение имеет вопрос о ведении беременных при начавшемся осложненном лихорадочном выкидыше. По данным Г. С. Хаекина, М. Т. Пулатовой, у таких больных сравнительно редко (4%) все же удается сохранить беременность. Поэтому они не рекомендуют назначать таким больным сокращающие матку средства.

Необходимо отметить, что большинство акушеров не стремятся сохранять беременность при наличии внутриматочной инфекции, так как это может представлять значительные опасности в отношении инфицирования эмбриона и плода. И действительно, в результате инфицирования эмбриона у многих женщин имеет место прерывание беременности.

Если произойдет самопроизвольный аборт, то опорожнение матки от остатков плодного яйца показано только после ликвидации общих и местных признаков инфекции, нормализации температуры и картины периферической крови. Выскабливание матки при осложненном лихорадочном выкидыше возможно только при возникновении сильного кровотечения, угрожающего жизни больной. В таких случаях предпочтительнее использовать вакуум-аспирацию, а не удаление плодного яйца кюреткой, так как при первом методе значительно реже наблюдается генерализация инфекции.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.