Экстренная медицина

В 9 ч утра фельдшер фельдшерско-акушерского пункта был срочно вызван к больной И., 38 лет.

Анамнез. Наследственность не отягощена, в детстве перенесла коклюш)! и корь, взрослой — вирусный гепатит и пиелит. Менструации с 12 лет, установились через 8 мес, через 28 дней, по 5 дней, безболезненные, необильные. Последние менструации были 1.6.1987 г. Половая жизнь с 20 лет, от беременности не предохраняется.

Было четыре беременности, из них 2 закончились срочными родами и 2 — искусственным абортом без осложнений. Бели не беспокоят, гинекологических заболеваний не было.

История настоящего заболевания. Больная считает себя беременной, так как у нее была задержка менструации, временами беспокоили тошнота и рвота. Когда она впервые обратилась (11.9) к врачу женской консультации, была диагностирована беременность сроком 14 нед. Женщина настаивала на искусственном прерывании беременности. С этой целью она 16.9., после того как врач, учитывая большой срок беременности, не смог «направить ее на искусственный аборт, ввела себе в матку какой-то раствор. Вечером 16.9. у больной появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, которые вскоре перешли в сильное кровотечение. По дороге в больницу родился плод. Женщина была доставлена в гинекологическое отделение районной больницы, где был поставлен диагноз неполного аборта. Произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца.

На второй день после этой операции у больной повысилась температура до 37,7° С, однако она стряхнула термометр, так как не хотела задерживаться в больнице. 19.9 (в день выписки) утром температура была 37,4° С, но больная повторно скрыла этот факт от медицинской сестры. Была выписана в удовлетворительном состоянии с небольшими кровянистыми выделениями из половых путей.

В ночь на 20.9. внезапно возникли резкие боли внизу живота, несколько раз были озноб и рвота.

Общее и гинекологическое обследование. Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, губы сухие. Температура 39,6 С, пульс 120 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Язык суховат, слегка обложен белковым налетом. Живот почти не принимает участия в акте дыхания, напряжен, особенно в нижних отделах. Перистальтика кишечника вялая. Симптом Щеткина положителен, особенно в нижних отделах живота. Газы отходят с трудом, стула не было.

При влагалищном исследовании было установлено, что шейка матки цилиндрической формы, из наружного зева небольшие кровянистые выделения. Цервикальный канал с трудом проходим для кончика пальца. Матку и придатки четко контурировать не удается из-за резкой болезненности мышц передней брюшной стенки, но создается впечатление, что они не увеличены. Надавливание на задний свод влагалища резко болезненно.

Данные ректального исследования те же.

С каким осложнением криминального аборта имеем дело?

На основании детального анализа анамнеза и клинической картины заболевания можно поставить диагноз острого живота, обусловленного пельвиоперитонитом, развившимся в результате криминального аборта. Однако в связи с тяжестью общих симптомов картина тазового перитонита у больной приближается к таковой общего разлитого воспаления брюшины.

Тазовый перитонит чаще возникает после криминального аборта вследствие проникновения септической или гонорейной инфекции. Течение заболевания во многом зависит от вирулентной инфекции и защитных сил макроорганизма. При высокой вирулентности инфекции и снижении защитных сил организма пельвиоперитонит может превратиться в разлитой.

Перитонит представляет собой одно из наиболее опасных осложнений, встречающихся в акушерско-гинекологической практике. В гинекологии он наблюдается преимущественно при прорыве в брюшную полость гноя из воспалительного образования придатков матки, гнойников тазовой клетчатки и брюшины и нагноившейся кистозной опухоли яичника при перекруте ее ножки; после родов или абортов — в результате распространения инфекции из матки по лимфатическим и кровеносным путям, а также через маточные трубы. Кроме того, микроорганизмы могут попасть на брюшину непосредственно, например, при проникающих повреждениях матки. По данным литературы, перитонит после септического аборта встречается в 2,5 раза чаще, чем после инфицированных родов.

Изучению особенностей патогенеза и клинического течения этого заболевания во многом способствовали современные исследования, направленные на выяснение функционально-морфологических изменений брюшины при данной патологии. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований было установлено, что брюшина имеет весьма сложное строение и многообразные функции. Особенно сложно построена брюшина диафрагмы и прямокишечно-маточного углубления, где обнаружены особые участки истончения, названные «люками». Эти «люки» представляют собой дифференцированные участки брюшинного покрова, предназначенные для всасывания жидкости из брющной полости.

Одна из самых характерных особенностей воспаления брюшины — накопление в брюшной полости экссудата. Воспалительный экссудат образуется вследствие гиперемии брюшины и повышения проницаемости сосудистых стенок. Однако всасывание экссудата при перитоните не может происходить нормально, поскольку «люки» диафрагмальной брюшины и брюшины прямокишечноматочного пространства закупориваются фибрином.

Перитониты вызываются в основном стрепто-, стафило-. гоно-, энтерококками, кишечной палочкой и некоторыми другими формами микроорганизмов. После криминальных абортов они обычно развиваются ввиду распространения из матки септической микробной флоры. Воспалительный процесс может ограничиться полостью таза, вызывая пельвиоперитонит, или поражать всю брюшину, способствуя разлитому перитониту. Перитонит, ограниченный полостью таза, обусловливается как септической, так и гонорейной инфекцией, причем чаще последней. Это объясняется тем, что при гонорейной инфекции наблюдается большая склонность к ограничению воспалительного процесса за счет обильного выделения фибриногена, быстро переходящего в фибин и формирования спаек. Верхняя граница выпота образуется вследствие обширных сращений сальника и кишечника с маткой и париетальной брюшиной.

При септической инфекции фибринозные наложения и спайки образуются в недостаточном количестве или же подвергаются сравнительно быстрому расплавлению, вследствие чего патологический процесс быстро принимает генерализованный характер Быстрота развития пельвиоперигонита, помимо вирулентности инфекции и особенностей защитных сил организма больной, зависит также от способа распространения инфекции. Так, если после перфорации магки воспаление тазовой брюшины обычно развивается в течение первых суток, то при распространении инфекции на почве септического метроэндометрита — в течение) 1-й недели послеабортного периода. У наблюдаемой нами больной пельвиоперитонит возник на 6-й день после криминального вмешательства, что весьма типично для распространения инфекционного процесса из матки гематогенным или лимфогенным путем. Действительно, развитию пельвиоперигонита предшествовали явления метроэндометрита, выразившиеся в повышении температуры и сукровичных выделениях из половых путей после; инструментального удаления остатков плодного яйца.

Тазовый перитонит, так же как и диффузный, чаще начинается с бурной клинической картины, сопровождаясь высокой температурой, ознобами, тахикардией, тошнотой, рвотой, резкими болями в животе и положительными перитонеальными симптомами. Поэтому в ранний период развития заболевания дифференциалыпая диагностика этих двух форм перитонитов представляет очень большие сложности, как было и в данном наблюдении.            

Только по мере дальнейшего развития заболевания можно поставить окончательный диагноз, при этом прежде всего следует обращать внимание на то, что при тазовом перитоните общее состояние больной страдает в меньшей степени, чем при  диффузном. Кроме того, для последнего характерны прогрессивное нарастание явлений интоксикации, отсутствие перистальтики; кишечника, стойкая тахикардия, снижение артериального давления вследствие паралича чревного нерва, постоянная рвота.  Однако у некоторых женщин, особенно у ослабленных и истощенных, диффузный перитонит может иметь малосимптомное течение, проявляясь, в основном, тошнотой, рвотой и метеоризмом.  При этом типичные перитонеальные симптомы могут быть выражены незначительно.                                                 

Если имеется тенденция к отграничению воспалительного процесса (тазовый перитонит), то обычно через 1—2 дня грозные признаки начинают уменьшаться, постепенно восстанавливается перистальтика кишечника, перитонеальные явления стихают, прекращается рвота, пульс становится реже и лучшего наполнения, язык — более влажным. Метеоризм, болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки ограничиваются нижними отделами живота. На наружных покровах живота, на границе между пораженной воспалением и здоровой частью брюшной полости, образуется поперечная борозда в виде углубления. Выше этой борозды передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При влагалищном исследовании, произведенным в этот период, можно установить наличие выпота в маточно-прямокишечном пространстве. Выпот в той или иной степени выпячивает задний свод влагалища и особенно отчетливо обнаруживается при ректовагинальном исследовании. Образовавшийся при пельвиоперитоните выпот смещает матку кверху и кпереди. Нижняя часть его определяется в виде валикообразного выступа относительно плотной консистенции, верхняя Граница — выше лона и, как уже было отмечено, образуется за счет припаянных петель кишок. Она может быть легко обнаружена при поверхностной пальпации. Перкуссия пограничной зоны инфильтрата дает притупленный тимпанит. Сам же выпот при перкуссии выявляется ниже — в виде притупления. Следовательно, верхняя перкуторная граница притупления не совпадает с верхней границей, определяемой пальпаторно. Такое несовпадение пальпаторной и перкуторной границ — очень характерный диагностический признак тазового перитонита.

Пельвиоперитонит надо дифференцировать с параметритом, при котором отсутствуют симптомы раздражения брюшины, боли и болезненность при пальпации выражены мбнее резко, инфильтрат имеет более плотную консистенцию и непосредственно переходит на стенки таза, слизистая бокового влагалищного свода на стороне нахождения инфильтрата делается малоподвижной.

Реальная опасность для жизни больной возникает тогда, когда инфицированный выкидыш способствует генерализованному перитониту. Следует еще раз отметить, что наряду с типичной картиной этого перитонита (напряжение и резкая болезненность всего живота, непрерывная рвота, сухой язык, частый и малый пульс, снижение артериального давления и пр.) нередко встречаются и «стертые» картины заболевания, когда на первый план выступают симптомы тяжелой общей интоксикации организма, которая проявляется резкой слабостью, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, очень частым пульсом (более 120 в минуту). Метеоризм, болезненность живота и перитонеальные явления выражены умеренно, а некоторые симптомы острого живота могут отсутствовать совсем. Однако при перкуссии в свободной брюшной полости почти всегда удается определить наличие выпота. Такое «атипичное» течение диффузного перитонита в современных условиях сравнительно часто наблюдается при массивном применении антибиотиков.

Таким образом, при оценке клинической картины диффузного перитонита следует учитывать, что течение его может быть как с ярко выраженной симптоматикой, так и стертым, атипичным.

Как следует поступить с больной?

Больную с пельвиоперитонитом после криминального аборта необходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар. Перед отправкой ей следует ввести сердечные препараты и лекарственные вещества, повышающие артериальное давление. Транспортировка должна быть очень бережной (санитарной машиной) в сопровождении фельдшера. Во время транспортировки нужно тщательно следить за общим состоянием и пульсом больной, применяя по показаниям препараты кофеина, кордиамина и камфары. На нижние отделы живота кладут пузырь со льдом. Обезболивающие лекарственные препараты вводить не следует, так как это неизбежно ведет к развитию стертой картины заболевания с последующими диагностическими ошибками. Использование этих препаратов-целесообразно только в стационаре после уточнения диагноза.

Начинать вводить антибиотики в условиях фельдшерско-акушерского пункта также не рекомендуется. Антибиотикотерапию при тазовом и диффузном перитоните осуществляют в стационаре (вводят эти препараты внутривенно).

Какова терапия?

В стационаре больную с пельвиоперитонитом следует по возможности поместить в отдельную палату и обеспечить хороший и внимательный уход. Большое значение имеет диета, полноценная как в количественном, так и в качественном отношении. ПРща должна быть малосоленой, не содержать острых и раздражающих веществ и с достаточным содержанием витаминов. Ввиду резкого обезвоживания организма больной надо вводить достаточное количество жидкости (раствор глюкозы, физиологический раствор до 2—3 л в сутки внутривенно капельно).

При перитоните организм теряет белки, вымываемые через желудок со рвотными массами и выпотевающие в брюшную полость. В связи с этим показаны переливания консервированной крови, плазмы, белковых гидролизатов. Большие, изменения претерпевает углеводный обмен вследствие накопления продуктов неполного расщепления, развивается ацидоз. Поэтому больной вводят 500 мл 5% раствора глюкозы вместе с 20—40 мл 40% раствора глюкозы и одновременно 10 ЕД инсулина. Явления ацидоза уменьшаются также при введении 150—200 мл 5% раствора бикарбоната натрия внутривенно капельно.

Из антибиотиков назначают препараты с широким антимикробным спектром действия, для профилактики кандидамикоза — нистатин. После получения ответа из бактериологической лаборатории относительно чувствительности микробной флоры к антибиотикам эти препараты необходимо использовать с учетом полученных данных.

Широко применяют различные виды симптоматической терапии (сердечные, сосудистые средства и пр.).

В первые 2 сут кладут пузырь со льдом на низ живота. При выраженном болевом синдроме дают обезболивающие средства.

Важное значение имеет борьба с паретическим состоянием кишечника (промывание желудка, гипертонические клизмы, внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, убретида и др.), тщательное наблюдение за диурезом.

При образовании тазового гнойника проводят пункцию заднего свода с последующей кольпотомией и дренированием прямокишечно-маточного пространства.

Если, несмотря на весь комплекс терапевтических мероприятий, тазовый перитонит приобретает тенденцию к генерализации и явления интоксикации нарастают, то ставят вопрос об осуществлении чревосечения и экстирпации матки с дренированием брюшной полости.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.