Экстренная медицина

Ж., 30 лет, была направлена из женской консультации в отделение патологии беременных городского родильного дома в связи С отеками, не поддающимися терапии в условиях женской консультации.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и паротит; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4—5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были 2.01.1985 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 35 лет, здоров. От беременности супруги не предохраняются.

Были две беременности: первая закончилась самопроизвольными родами без осложнений (масса тела новорожденного 3200 г, рост 49 см), вторая — самопроизвольным абортом при сроке беременности 7 нед. Женщина в течение 3 нед находилась 4 отделении патологии беременных для сохранения ее, однако на фоне проводимой терапии возникло сильное маточное кровотечение, произошел самопроизвольный аборт, после чего осуществлено инструментальное, исследование матки. Послеабортный период сопровождался эндометритом и правосторонним сальпингофоритом. Получила курс противовоспалительной терапии в условиях женской консультации и на курорте. Рецидивов воспалительного процесса не было.

Течение данной беременности. В I половине ее отмечались признаки раннего токсикоза в легкой форме, которые самостоятельно прекратились при сроке беременности 1.1 нед. Систематически наблюдалась в женской консультации. Первая явка была при сроке беременности 7 нед (5. 03. 1985 г.). Шевеление плода впервые ощутила в середине июня 1985 г. Прошла полный курс физио-психо-профилактической подготовки к родам. В 37 нед беременности появились отеки на ногах, в условиях женской консультации была проведена необходимая терапия, однако отеки полностью не исчезли и особенно усилились в течение последней недели. Белок в моче отсутствовал. АД 120/70 мм рт.ст.

Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выражены отеки на ногах, наружных половых органах. и передней брюшной стенке. Лицо несколько одутловато. Температура тела 36,7°С. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. (на правой руке) и 110/60 мм рт. ст. (на левой руке). В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, в пределах нормы, характерной для доношенной беременности. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки. Пупок выпячен, имеются свежие рубцы беременности.' Окружность живота на уровне пупка 102 см, высота стояния дна матки над лоном 37 см. Печень и селезенка не увеличены. Матка мягкая, невозбудимая.

Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Обращает на себя внимание плотность костей черепа плода (головка прижата ко входу малого таза). Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 в минуту, слева ниже пупка. Воды не изливались. Размеры таза: 25, 28, 30, 20 см. Предполагаемая масса плода 3400 г.           

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, рожавшей женщины. Влагалище емкое. Шейка матки размягчена, но несколько уплотнена в области внутреннего зева. Она располагается по проводной оси»малого таза. Наружный зев пропускает кончик пальца. Длина шейки матки около 2 ем. Через своды влагалища пальпируется головка плода, прижатая ко входу Малого таза. Кости черепа плотные, швы и роднички небольших размеров. Мыс не достигается.

Каков диагноз?

На основании оценки анамнеза, данных общего и специального обследования можно предположить, что у наблюдаемой нами женщины имеются переношенная беременность (41—42 нед) и водянка беременных.

Прежде чем говорить о переношенной беременности как о серьезной форме акушерской патологии, ведущей часто к неблагоприятным исходам для матери и плода, необходимо) кратко остановиться на продолжительности физиологически протекающей беременности. Это связано с тем, что физиологическая беременность по своей длительности нередко подвержена значительным колебаниям. На продолжительность любой беременности известное влияние оказывают такие факторы, как длительность: менструального цикла, количество предшествующих родов, наличие экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, пол плода, осложненное течение данной беременности и др. Поэтому средняя продолжительность беременности, исчисляемая 266—275 днями, весьма условная.

Значительная вариабельность продолжительности физиологической беременности лежит в основе двух понятий: пролонгированной (физиологически удлиненной) беременности, которая служит вариантом нормы, и переношенной, которую следует рассматривать как патологическое состояние.

Большинство авторов переношенной считают беременность продолжительностью более 280 дней на 1—2 нед. Однако при этом плод рождается с симптомами перезрелости далеко не всегда. Поэтому перенашивание беременности еще не означает его перезрелости. В связи с этим в современной литературе укоренились два понятия: истинное перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание, или пролонгированная беременность. В дальнейшем речь пойдет только о переношенной  беременности как важнейшей форме акушерской патологии; и группе высокого риска перинатальной патологии.

Этиология и патогенез переношенной беременности.

Переношенная беременность нередко возникает на определенном фоне. К факторам, способствующим развитию этой акушерской патологии, относятся позднее половое созревание, различные нарушения менструальной функции, перенесенные многочисленные детские инфекции, грипп,' гинекологические и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, нарушения обмена веществ, разнообразные эндокринопатии, пожилой возраст, первородящих, указания в анамнезе на переношенную беременность и пр. Наблюдаемая нами женщина в детском возрасте» и взрослой перенесла ряд инфекционных заболеваний. Кроме того, у нее имело место осложненное течение послеабортного периода. Все эти факторы можно рассматривать как известный преморбидный фон для развития перенашивания.

В патогенезе перенашивания ведущее значение принадлежит нарушениям нейрогуморальной регуляции организма беременной, патологии плаценты и плода, а в нейрогуморальной регуляции матки — гипоталамусу и коре головного мозга. Нельзя также исключить роль лимбической системы и некоторых других систем головного мозга, участвующих в сложном механизме регуляции сократительной, деятельности матки. Как установлено, при перенашивании повышается тонус коры головного мозга, что сопровождается торможением нижележащих отделов центральной нервной системы. В этих условиях не происходит правильного формирования доминанты беременности и родовой доминанты — необходимых условий правильного течения беременности и наступления срочных родов.

Известно, что в наступлении беременности и ее физиологическом окончании очень большую роль играют гормоны (эстрогены, прогестерон, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, окситоцин, глюкокортикоиды), некоторые тканевые гормоны (ацетилхолищ катехоламины, серотонин, кинины, простогландины), ферменты, электролиты и витамины. Для переношенной беременности принципиально важно резкое снижение продукции плацентой эстрогенов, ведущее к недостаточной сенсибилизации матки. При этом окситоцин оказывает не столь выраженное сокращающее воздействие на миометрий. При снижении в организме эстрогенов (в основном, эстриола) отмечается относительное преобладание влияния прогестерона. А последний обладает выраженными свойствами расслаблять мышцу матки и способствует тем самым пролонгированию беременности.

Большой интерес вызывает вопрос о содержании прогестерона в тканях миометрия в связи с изучением феномена так называемого «прогестеронового блока». Как установлено, наибольшее его содержание в тканях миометрия отмечается в области локализации плаценты, которая при переношенной беременности часто (у 30% женщин) находится в области дна матки, что может стать одной из причин развития данной патологии.

Важно также изучение концентрации окситоцина при переношенной беременности, так как этот гормон является пусковым фактором в возникновении родовой деятельности. Согласно данным литературы, более чем у половины больных с перенашиванием беременности количество окситоцина в крови было значительно ниже, чем это обычно наблюдается в конце физиологически протекающей беременности.

Определенная патогенетическая роль отводится и системе ацетилхолин — холинэстераза. При перенашивании нарушается скорость освобождения ацетилхолина и повышается активность холинэстеразы. Это приводит к снижению сократительной способности матки.

При перенашивании беременности снижается экскреция катехоламинов, что отражает состояние симпатико-адреналовой системы, которое, как известно, имеет прямое отношение к возникновению и развитию родовой деятельности.

Большого внимания заслуживают вопросы, связанные с продукцией серотонина. Серотонин — биологически активный амин, медиатор нервного возбуждения. Он способствует увеличению содержания кальция в мышце матки, оказывает сильное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, вызывая их сокращение. Концентрация серотонина, которая находится в прямой зависимости от активности моноаминоксидазы (фермента, разрушающего серотонин), при переношенной беременности в крови беременных снижается, что, по-видимому, является одной из причин пролонгирования беременности.

Важное место в развитии родовой деятельности занимают кинины и простогландины. Эти вещества усиливают схватки, а при переношенной беременности их концентрация в крови беременных значительно снижается по сравнению с физиологической нормой. Продукция простогландинов имеет также прямое отношение к созреванию шейки матки, которая при переношенной беременности часто остается недостаточно зрелой.

При данной патологии нарушаются продукция и обмен гистамина, электролитов, витаминов и других биологически активных веществ.

Необходимо также сказать о роли патологических процессов в плаценте. Микроскопические изменения в ней при переношенной беременности характеризуются склерозом стромы ворсин и сосудов, избыточным отложением фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинцатом пространстве, нарушениями процессов кровообращения, образованием кровоизлияний и инфарктами. Эти изменения не специфичны и встречаются нередко при других формах патологии (экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы беременных и пр.). Однако они имеют определенное значение в перенашивании беременности и способствуют возникновению гипоксии плода, что сравнительно часто наблюдается при данной патологии.

Наконец, в патогенезе переношенной беременности определенное место занимает и плод. Существуем теория об активной роли плода в возникновении и развитии родовой деятельности. Эту роль плода в начале родов связывают с повышением продукции кортизола, образующегося в надпочечниках плода, и индукцией в плаценте выработки эстрогенов и простогландинов. При переношенной беременности многие авторы отмечали снижение содержания в плазме крови плода 17-оксикортикостероидов, отражающих функцию его надпочечников.

Рассмотренные здесь данные свидетельствуют о большой сложности патогенеза переношенной беременности, что в свою очередь значительно затрудняет проведение патогенетически обоснованной терапии, которая по сути дела должна быть направлена на нормализацию почти всех звеньев в цепи регуляторных механизмов сократительной деятельности матки.

Чем характеризуются клиника и диагностика перенашивания беременности?

Клинические симптомы этой патологии бывают выражены нерезко, что в значительной степени затрудняет диагностику. Обычно сроки беременности, в том числе и переношенной, определяют по дате последней менструации, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода и результатам объективного обследования. На основании анамнеза у нашей беременной можно поставить диагноз беременности сроком 41—42 нед, что явно указывает на перенашивание.

К одному из симптомов переношенной беременности относится уменьшение окружности живота в конце беременности, что объясняется относительным маловодием и гипотрофией плода. Однако у Наблюдаемой нами женщины эти данные отсутствуют. Вызывает спор вопрос о «зрелости» шейки матки в диагностике переношенной беременности. Известно, что наличие «зрелости» шейки матки свидетельствует о готовности организма беременной к родам. По данным литературы, частота «зрелости» шейки матки при перенашивании колеблется от 28 до 90%. Поэтому она служит показателем биологической готовности организма беременной к родам, но не характерным признаком перенашивания. У нашей больной шейка матки, несмотря на переношенную беременность, еще недостаточно зрелая, и необходимо проведение мероприятий по ее созреванию.

При переношенной беременности отмечается плотность костей черепа плода, что имеет место и в нашем наблюдении.

Уточнению диагноза переношенной беременности помогают ЭКГ и ФКГ плода, исследование амниотической жидкости, особенно на содержание в ней глюкозы, гормональные методы исследования, кольпоцитология, ультразвуковое сложное сканирование и др.

Переношенная беременность по сути дела означает запоздалое возникновение родовой деятельности, которая в основном протекает патологически. К числу наиболее частых ее осложнений относятся несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), большое число оперативных вмешательств в родах, повышенная частота гипотонических кровотечений и гипоксии плода.

Гипоксию плода при переношенной беременности вызывают нарушение маточно-плацентарного кровообращения, сниженная адренокортикотропная функция плода (см.выше), значительно большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах в результате повышенной зрелости центральной нервной системы, пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженного уплотнения костей черепа, крупные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки, дородовое излитие околоплодных вод, использование утеротонических средств (окситоцин, простогландины) для родовозбуждения и родостимуляции, сопровождающихся нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, оперативные вмешательства в родах.

Особого упоминания заслуживает операция кесарева сечещ при переношенной беременности. Обычно ее применяют г сочетанным показаниям, когда переношенная, беременность сочетается с пожилым возрастом первородящей, наличием узкого таза, тазового предлежания, крупным плодом, нередко в связи с угрожающим состоянием плода, диагностированным с помощью дополнительных методов исследования (ЭКГ и ФКГ плод снижение экскреции эстриола и др.). В родах эту операцию чаш используют из-за упорной слабости родовой деятельности  поддающейся медикаментозной коррекции.

Какова терапия переношенной беременности?

Больную с выраженной водянкой беременных и перенашивав мой беременностью необходимо лечить и активно готовить к родам. Терапию водянки проводят по общим правилам лечения этого вида токсикоза (ограничение жидкости и хлорида натрия назначение разгрузочных дней, диуретических средств и др.! Одновременно следует начать осуществление мероприятий, на правленных на ускоренное созревание шейки матки. Для этого обычно используют растворы глюкозы, препараты эстрогенных гормонов, кальция (так называемый эстрогенно-глюкозо-кальциввый фон). После созревания шейки матки (на что обыч уходит несколько дней) приступают к родовозбуждению окситоцином или лучше простогландинами после предварительного вскрытия плодного пузыря.

Роды у таких рожениц необходимо вести под мониторньй контролем, обеспечивающим непрерывную регистрацию сердечной деятельности плода и характера маточных сокращений. При не достаточной эффективности родовозбуждения (слабость схваток, дискоординированная родовая деятельность) и при возникновении угрожающего состояния плода вопрос решается в пользу операци кесарева сечения.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.