Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Внематочная беременность. Разрыв трубы. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Б., 27 лет, была доставлена машиной «скорой помощи» в районную больницу в 12 ч 15 мин в тяжелом состоянии.

Анамнез. Мать больной умерла от рака молочной железы. Отец здоров. В детском возрасте перенесла корь, краснуху и дифтерию, два года назад — цистопиелит, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 12 лет, установились через год, по 3—5 дней, через 26—28 дней, умеренно болезненные, необильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были в срок 1.12.1984 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 31 год, по словам больной, здоров. От беременности в последнее время не предохраняется.
Было две беременности: первая 4 года назад закончилась срочными родами без осложнений, вторая — 2 года назад искусственным абортом. В послеабортном периоде было двустороннее воспаление придатков матки, за последние 2 года несколько обострений, которые совпадали с переохлаждениями и простудными заболеваниями.
История настоящего заболевания. Больная считала себя беременной в связи с задержкой менструаций. В женскую консультацию обратиться еще не успела. 25.1. среди полного здоровья внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в область заднепроходного отверстия и наружных половых органов, сопровождающиеся кратковременным обморочным состоянием и рвотой. Муж больной вызвал машину «скорой помощи», которой больная и была доставлена в больницу.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние больной /тяжелое, выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Температура тела 37,1°С. Зев не гиперемирован. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот принимает ограниченное участие в акте дыхания, несколько вздут, напряжен и резко болезнен в нижних отделах. Здесь же определяется положительный симптом Щеткина. При перкуссии живота в его отлогих частях определяется свободная жидкость. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне, мочилась самостоятельно.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах отмечается легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Наружный зев щелевидный. На задней губе шейки матки имеется некровоточащая эрозия. Из зева слизистой выделения в небольшом количестве. Матка из-за резкой болезненности передней брюшной стенки пальпируется с трудом, но создается впечатление, что она занимает правильное положение, слегка увеличена в размерах, мягковатой консистенции. При перемещении матки возни-кают резкие боли. Придатки матки четко пальпировать не удалось. При попытке их пальпации справа больная ощутила очень сильные боли, сопровождающиеся дурнотным состоянием. Задний свод влагалища несколько выбухает, надавливание на него вызывает резкие боли.

Каков диагноз?

Перед нами больная с остро возникшим внутренним кровотечением, обусловленным нарушенной трубной беременностью. Об этом свидетельствует много данных. Прежде всего в анамнезе имеют) указания на воспалительный процесс придатков матки. Заболевание развилось на фоне типичной задержки менструаций, имеет острое начало, отчетливо выражены болевой синдром и симптомы внутреннего кровотечения. При влагалищном исследовании обнаружены признаки беременности и раздражения тазовой брюшины.

Внематочная беременность — заболевание, характеризующееся внедрением и развитием плодного яйца вне полости матки. Такая ненормальная имплантация чаще обнаруживается в маточной трубе. Частота заболевания колеблется в широк пределах — от 0,7 до 3% от общего числа гинекологических больных. Трубная беременность несколько чаще встречает с правой стороны. Следует отметить, что и у нашей больной внематочная беременность также возникла справа. Причина этот явления до настоящего времени еще не получила свое удовлетворительного объяснения.

Беременность в маточной трубе развивается в иных условия чем в матке, где выражена децидуальная реакция эндометри препятствующая прогрессивной инвазии (погружению) ворсин хориона вглубь. Необходимо учитывать, что в трубе децидуальные изменения в слизистой оболочке происходят не всегда и нередко совершаются лишь на ограниченных участках. Вследствие этого ворсины хориона, обладающие выраженной способностью растворять слизистую оболочку, сравнительно быстро разрушают все слои маточной трубы, включая и брюшину. Это в конечном итоге приводит к ее разрыву.

Сравнительно часто до разрыва маточной трубы наступает отслойка плодного яйца от слизистой оболочки, вызывающая внутреннее кровотечение и изгнание частей плодного яйца вместе со сгустками крови в свободную брюшную полость (трубный аборт).

И разрыв, трубы, и трубный аборт всегда сопровождаются) внутренним кровотечением, сила и продолжительность которого могут быть весьма различными. Именно этим в конечном итоге; и определяются клинические особенности заболевания.

Причины внематочной беременности

Здесь в первую очередь следует указать на воспалительные заболевания придатков матки, которые нарушают нормальное строение и функцию маточных труб. Наблюдаемая нами больная в течение нескольких последних лет также страдает рецидивирующим; двусторонним воспалением придатков матки возникшим после искусственного аборта. Обычно послеабортные сальпингоофориты вызываются микробами так называемой септической группы (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка и др.). Именно при сальпингитах септической этиологии в противоположность гонорее и туберкулезу в слизистой оболочке отмечаются такие слипчивые процессы, которые часто не приводят к полной облитерации просвета маточных труб и стойкому трубному бесплодию. Поэтому, по данным многих авторов, внематочной беременности наиболее часто способствуют сальпингоофориты септического происхождения.

Для внематочной беременности характерны почти все основные признаки, присущие ранним срокам беременности. К ним относятся задержка менструаций, цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, увеличение и размягчение матки и др. Следует лишь отметить, что постепенно размеры матки начинают отставать от предполагаемого срока беременности, определенного на основании задержки месячных. Этот признак при наличии других симптомов довольно типичен для внематочной беременности.


Пока вне паточная беременность прогрессирует и не начала прерываться, диагноз поставить- чрезвычайно трудно. Только с момента прерывания внематочной беременности у больной появляются симптомы, которые заставляют ее обратиться за медицинской помощью. Обычно беременность прерывается в ранние сроки (на 4—7-й неделе), что было и у наблюдаемой нами больной. Прерывание сопровождается болевым синдромом, сила и вы-раженность которого весьма вариабельны. Боли обусловлены сокращениями маточной трубы, выталкивающей плодное яйцо, и раздражением брюшинного покрова тазовых органов, имеющих богатую иннервацию, излившейся кровью. Нередко боли имеют довольно типичную иррадиацию — вниз, в область прямой кишки и наружных по-ловых органов, или кверху — «френикус-феномен».

Относительно частый симптом нарушенной внематочной беременности — кровянистые выделения из половых путей, вызванные отторжением децидуальной оболочки-матки. Однако при внезапно наступившем прерывании трубной беременности (чаще при разрыве трубы) кровянистые выделения из Влагалища могут вначале отсутствовать, поскольку в таких случаях отторжение децидуальной оболочки происходит позже, иногда в послеоперационном периоде, что, по-видимому, отмечается и у нашей больной.

Сопоставление описанной выше клинической картины нарушенной внематочной беременности с проявлениями заболевания. У наблюдаемой нами больной дает нам достаточно оснований для подтверждения предполагаемого ранее диагноза о разрыве правой маточной трубы.

Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

При бурном развитии симптомов внематочной беременности, особенно при нарастающих явлениях коллапса и шока, обусловленных сильным внутренним кровотечением, к операции приступают без таких дополни-тельных методов исследования, как пункция заднего свода влагалища. Однако при наличии определенных со-мнений в правильности диагноза и трудностей в отношении дифференциальной диагностики этого заболевания с другим формами патологии, имеющими сходную симптоматику, пункция заднего свода может дать ценные результаты. Это вмешательств может быть произведено и у нашей больной.
В подготовке пункции заднего влагалищного свода активно» участие принимает медицинская сестра, работающая в перевязочной или операционной, или же специально подготовленная акушерка. Поэтому целесообразно несколько более подробно остановиться на описании этого важного диагностической вмешательства.

Для пункции заднего свода влагалища больную готовят также, как и к любой влагалищной операции, с учетом основный правил асептики и антисептики. Перед пункцией медицинская сестра (акушерка) обязана опорожнить мочевой пузырь больно; с помощью катетера. На операционный стол следует положить следующие заранее простернлизованные и готовые к немедленному употреблению инструменты: шприц с длинной толстой иглой (предварительно проверив проходимость просвета иглы с помощью мандрена), влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг ватные и марлевые тампоны и др. Из антисептических жидкостей готовят спирт и 5% настойку йода.   

После соответствующей обработки наружных половых органов врач вводит во влагалище зеркала и пе-редает их помощник) (медицинской сестре .или акушерке). Слизистые оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки протирают ватным или марлевым шариком, смоченным спиртом, и смазывают 5% настойкой йода. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевым щипцами, зеркало-подъемник удаляют. Вторым ложкообразным зеркалом помощник оттягивает вниз заднюю стенку влагалища; после чего врач подтягивает шейку матки за пу-левые щипцы на себя и несколько кпереди.

Прокол производят в задний свод по средней линии, отступ на 1—2 см от шейки матки. Чтобы не повредить прямую кишку; иглу направляют несколько кпереди. Затем ее продвигают на глубину 3—4 см, пока не появилось ощущение, что она как бы «провалилась» в пустоту. После этого врач рукой начинает медленно оттягивать поршень шприца на себя, а другой рукой удерживает иглу на месте ее насадки на шприц. В этот момент помощник не только должен оттягивать зеркало книзу, но и фиксировать пулевые щипцы и шейку матки. При отсутствии крови в шприце врач начинает медленно извлекать иглу, при это все время продолжая, подтягивать на себя поршень. Если пункция не дала положительных результатов, то ее можно повторить, введя иглу несколько глубже и слегка изменяя ее направление в сторону пораженной маточной трубы.

Для внутреннего кровотечения, обусловленного нарушенной внематочной беременностью, типично по-явление в шприце темной крови с мелкими сгустками. Полученную кровь следует вылить на заранее приготов-ленную белую тарелку, при этом мелкие сгустки крови становятся заметны особенно отчетливо. Однако надо учитывать, что темная кровь может быть получена из вены и при отсутствии внематочной беременности. Поэтому диагностическое значение имеет не столько цвет крови, сколько обнаружение в ней мелких сгустков крови.

Из других методов, применяемых для диагностики внематочной беременности, следует указать на ультразвуковое исследование, лапароскопию, иммунологическую реакцию. Однако при остром развитии заболевания с наличием типичного симптомокомплекса внематочной беременности, как у нашей больной, использование  этих методов нецелесообразно.

С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику?

Нарушенную трубную беременность нужно отличать от апоплексии яичника, дисфункции яичников, возникшей на фоне воспалительного процесса придатков матки, перекрутя ножки кисты яичника, разрыва эндометриоидной кисты яичника, острого пиосальпинкса, из экстрагенитальных заболеваний — в первую очередь от острого аппендицита.

При яичниковых кровотечениях, возникших из разрывов фолликула или желтого тела, клиническая кар-тина весьма напоминает таковую при внематочной беременности. Однако апоплексия яичника обычно происходит в период, соответствующий овуляции или васкуляризации желтого тела (на 12—22-й дни 28-дневного менструального цикла), а не на фоне задержки месячных, как это бывает при вневматочной беременности. При кровоиз-лиянии в яичник матка сохраняет свои нормальные размеры, цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки отсутствует, биологические и иммунологическая реакции на беременность отрицательны.

Дисфункция яичников (ановуляторные кровотечения) нередко сопровождает воспалительный процесс придатков матки. Задержка месячных, присущая этим кровотечениям, нередко осложняет дифференциальный диагноз этих заболеваний, особенно при внематочной беременности, протекающей длительное время по типу трубного аборта без выраженного болевого синдрома. Однако внимательное собирание анамнеза, тщательное объективное обследование больной и правильная оценка динамики заболевания позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Так, при внематочной беременности матка размягчена и несколько увеличена в размерах, в то время как при дисфункциональном кровотечении она имеет более плотную консистенцию. Во время влагалищного исследования большое внимание необходимо обращать на характер образования в области придатков матки; Маточная труба, содержащая плодное яйцо и сгустки крови, имеет; типичную тестоватую консистенцию и неясные контуры. Воспалительное образование при сальпингоофорите отличается ретортообразной формой и относительно плотной консистенцией, кистозно измененный яичник, нередко обнаруживаемый при дисфункциональных маточных кровотечениях,— своей овоидной формой; и слабо выраженной чувствительностью не при надавливании, а при соскальзывании с него наружной и внутренней руки. Боли при ановуляторных маточных кровотечениях отсутствуют, если нет сопутствующего обострения воспалительного процесса придатков матки; пункция заднего свода и иммунологическая реакция на беременность дают отрицательные результаты.

Перекрут ножки кисты яичника, как и нарушенная внематочная беременность, проявляется болями внизу живота и; симптомами острого живота. В то же время у больных с перекрутом ножки кисты яичника в анамнезе часто имеются указания на существование ранее кистозного образования, расположенного в области придатков матки. Признаки беременности при кисте яичника отсутствуют, если нет сочетания беременности и кисты. При влагалищном исследовании киста яичника определяется; в виде округлого образования, тугоэластической консистенции, тогда как маточная труба с расположенным в ней плодным яйцом имеет типичную мягковатую консистенцию и неясные, расплывчатые контуры.

Эндометриоидные кисты яичника вследствие хрупкости их ; капсулы иногда подвергаются перфорации (разрыву) с внутренним кровотечением и явлениями болевого шока и коллапса. При дифференциальной диагно-стике разрыва эндометриодной кисты с внематочной беременностью следует обращать внимание на то, что эндометриоз чаще представляет собой системное заболевание с вовлечением в патологический процесс других ; отделов половой системы женщины и характеризуется ррогрессирующей альгодисменореей, отсутствующей при внематочной, беременности. При влагалищном обследовании больных с эндометриоидными кистами яичника обычно обнаруживают плотное, малоподвижное образование, располагающееся в области придатков матки, а не тестоватой консистенции «опухоль», присущую внематочной беременности. Признаки беременности при эндо-метриозе яичников отсутствуют (для этого заболевания типично бесплодие).

Острому гнойному воспалению придатков матки (пиосальпинкс и пиооварий) присущи симптомы острого воспалительного процесса, который отсутствует при внематочной беременности (резкие боли внизу живота, вы-сокая температура, ознобы, нередко повторные, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево ( и др.). При пункции заднего свода влагалища получают мутную жидкость (гной), а не темную кровь.

При наличии у больной приступообразных болей с локализацией в правой подвздошной области, появлении рвоты и напряжения мышц передней брюшной стенки внематочную беременность приходится дифференцировать с острым аппендицитом.

При аппендиците в отличие от внематочной беременности боли обычно не носят столь острого характера, тошнота и рвота выражены более резко, температура повышена, значительно более отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области; симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского положительны; френикус-феномен, присущий внематочной беременности, как правило, отсутствует. Больная скорее находится в состоянии возбуждения, чем в депрессии. В крови обнаруживают лейкоцитоз, а картина красной крови остается нормальной.

Пункция заднего свода дает отрицательные результаты (отсутствие темной крови с мелкими сгустками). Матка и придатки остаются без изменений, влага-лищные своды свободны. В случае возникновения аппендикулярного инфильтрата последний определяется зна-чительно выше, чем патологически измененные придатки матки при внематочной беременности.

Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает и признак Промтова, заключающийся в следующем. При аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки матки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а чувствительность для прямокишечно-маточного пространства выражена незначительно.

Какова терапия внематочной беременности?

Больной с подтвержденным диагнозом прервавшейся трубной беременности показана срочная операция — чревосечение и удаление патологически измененной маточной трубы. Одновременно проводят весь комплекс противошоковых и реанимационных мероприятий.

В 13 ч 20 мин больной была выполнена пункция заднего свода влагалища и получена темная кровь с не-большими мелкими сгустками. Больная срочно взята на операционный стол. Под интубационным наркозом произведено чревосечение. В брюшной полости обнаружено скопление около 700 мл жидкой крови со сгустками, при осмотре придатков матки — разрыв правой маточной трубы и интерстициальной части и значительная перитубарная гематома. Левые придатки несколько увеличены, в спайках. Удалена правая маточная труба и проведена реинфузия, крови. Внутривенно введено дополнительно 500 мл донорской крови и 500 мл 5 % раствора глюкозы.

У больных, перенесших операцию удаления маточной трубы в связи с внематочной беременностью, большое практическое значение имеют реаби-литационные мероприятия, так как у 50 % больных оставшаяся труба неполноценна, а бесплодие после операции наступает у 70—80 %. Следует также учитывать относительную частоту (до 12 %) возникновения повторной внематочной беременности.

Реабилитация репродуктивной функции женщин должна осуществляться на ранних этапах оказания лечебной помощи: во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Во время операции нужно проверить проходимость оставшейся трубы методом ретроградной гидротубации с 1 % раствором метиленового синего. Большую роль приобретают также пластические (органосохраняющие) операции на. маточной трубе, особенно выполненные с помощью микрохирургических методов (сальпингостомия, сальпинголизис и др.).

В раннем послеоперационном периоде больным назначают комплексную противовоспалительную терапию: гидротубации, ультразвук и др. В результате-такой терапии маточная беременность наступала приблизительно у каждой второй леченой больной, бесплодие оставалось только у 25 % , а повторная трубная беременность развивалась всего у 3—4 % женщин и, что важно, значительно чаще восстанавливается нарушенная функция яичников, которая от-мечается почти у 30 % больных после операции по поводу внематочной беременности. Лишь у отдельных больных при безуспешности такого противовоспалительного лечения возникает необходимость в дополнительной гормональной терапии.

В течение этого периода реабилитации (2—3 мес) женщина должна тщательно предохраняться от беременности.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами