Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Нарушенная трубная беременность. Позадиматочная гематома. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Б., 25 лет обратилась в фельдшерско-акушерский пункт в связи со слабостью, кровянистыми выделениями из половых путей, болями внизу живота.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху. Взрослой болела острым суставным ревматизмом н ангиной. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 20—30 дней, болезненные, умеренные. Последние нормальные месячные были 1.06. 1986 г. Замужем 6 лет, мужу 27 лет, здоров. От беременности не предохранялась.
Было две беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений; вторая — искусственным абортом. После аборта больной назначали противовоспалительную терапию по поводу двустороннего воспаления придатков матки, обострение которого отмечалось трижды, последнее было год назад.
История настоящего заболевания. В связи с задержкой менструаций считала, себя беременной, хотя субъективно чувствовала себя хорошо, 10.07, внезапно возникли схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в правую ногу и прямую кишку. Было кратковременное обморочное состояние'. На следующий день из половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. В это время больная вместе с семьей находилась в отпуске в другом городе, где и обратилась к врачу женской консультации. Был поставлен диагноз самопроизвольного аборта, и больную госпитализировали в гинекологическую больницу, где ей было произведено выскабливание матки. По словам оперировавшего врача, из матки был получен очень скудный соскоб (на патогистологическое исследование соскоб не направляли!
В послеабортном периоде наблюдался небольшой субфебрилитет, периодически беспокоили боли внизу живота; мажущиеся кровянистые выделения после выскабливания на несколько дней прекратились, а затем появились вновь. При влагалищном исследовании было обнаружено двустороннее увеличение придатков матки, больше справа. После проведения курса противовоспалительной терапии больную выписали. 13.8. дома у нее вновь начались схваткообразные боли внизу живота, возникло чувство «давления на низ», из половых путей показались темно- кровянистые выделения.
Общее и гинекологическое обследование. Больная среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Отмечается небольшая желтушность склер. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Температура тела 37,2°С. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации — небольшая болезненность над лоном и в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицателен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурические нарушения отсутствуют.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал на передней губе обнаружена некровоточащая эрозия. Наружный зев закрыт. Из цервикального канала выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка смещена влево, кверху и кпереди, несколько увеличена, плотноватой консистенции. Кзади и справа от матки располагается овальной формы образование размером. 12x16 см, мягковато-эластической консистенции, почти неподвижное, слегка болезненное при пальпации. Oнo выпячивает задний  и правый влагалищные своды. Слизистая оболочка над этим образованием подвижна.
При ректальном исследовании данные те же.


Какой предположительный диагноз может поставить фельдшер? Как следует поступить с боль-ной? С какими заболеваниям надо дифференцировать данную патологию? Какова терапия?

Внимательное знакомство с анамнезом, данными истории развития заболевания и объективного исследования позволяет нам предположить о развитии позадиматочной гематомы как исхода нарушенной внематочной беременности. Именно существованием позадиматочной гематомы и определяется в значительной степени клиническая картина заболевания. Знание особенностей клиники и диагностики этого осложнения нарушенной: трубной беременности необходимо также для проведения правильной дифференциальной диагностики и определения показаний к терапии.

Клиническая картина нарушенной внематочной беременности в данном случае достаточно типична. Большое значение, безусловно, имеет анамнез заболевания. Женщина перенесла двустороннее воспаление придатков матки с обострениями. Несмотря на отсутствие применения противозачаточных средств, беременность в течение последующих двух лет не наступала. Следует отметить, что после воспалительного процесса придатков матки, сопровождающегося периодом вторичного бесплодия, последующая беременность нередко бывает внематочной.

Характерны задержка месячных на 5—6 нед (известно, что трубная беременность чаще всего прерывается в ранние сроки — на 5—8-й неделе), острое начало заболевания на фоне болевого синдрома с иррадиацией болей в ногу и прямую кишку, а также с мажущимися кровянистыми выделениями из половых путей вследствие отторжения децидуальной оболочки матки. Кровянистые выделения из половых путей не прекращались, не-смотря на выскабливание матки, которое было ошибочно произведено в связи с предполагаемым диагнозом неполного самопроизвольного аборта. Этот признак также весьма типичен для нарушенной внематочной беременности. Отметим, что патоморфологическое исследование соскоба матки необходимо Проводить всегда, даже если выскабливание выполняют в связи с «самопроизвольным абортом», а соскоб получают скудный, без остатков плодного яйца.

Трубный аборт почти всегда отличается определенной длительностью течения заболевания (нескольких дней, реже недель), в то время как разрыв трубы — острым началом заболевания и быстрым нарастанием явлений шока и внутривенного кровотечения.

Данные влагалищного и ректального исследований почти, целиком зависели от скопления сгустков крови в маточнопрямокишечном пространстве.

Обычно позадиматочное кровоизлияние, не совсем правильно называемое «заматочной кровяной опухолью», обусловлено прерыванием трубной беременности по типу трубного аборта, когда при повторных кровотечениях из маточной трубы кровь в силу тяжести стекает и скапливается в маточно-прямокишечном углублении  вытесняя оттуда петли кишечника. Кровь, вначале жидкая, сравнительно быстро свертывается и образует сгустки. При реактивном раздражении брюшины излившейся кровью образуется фибринозный выпот, вследствие чего кишечные петли и сальник часто спаиваются между собой и вокруг возникшей гематомы, которая смещает матку кверху, кпереди и в сторону (что наблюдалось и у нашей больной) и.приводит к выбуханию заднего свода влагалища, выпячивая его в той или иной степени. Сверху над гематомой образуется фибринозная пленка, имеющая внешний вид и консистенцию довольно плотной капсулы. Сама гематома довольно тесно связана с маткой, петлями кишечника и сальником; она может достигать весьма значительных размеров, доходя иногда своим верхним полюсом до уровня пупка.

В гематоме наряду со сгустками крови находятся погибшее плодное яйцо и патологически измененная маточная труба. Присоединение инфекции может вызвать нагноение позадиматочной гематомы, что очень опасно, так как возможны прорыв гноя в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.
Сопоставление описания развития и характера позадиматочного кровоизлияния с данными, полученными фельдшером при влагалищном и ректальном исследовании, позволяют думать о наличии у больной за-маточной гематомы. Действительно, как было обнаружено, матка смещена влево, кверху и кпереди за счет образования, расположенного кзади и несколько справа от нее. Это образование имело характерную округло-овальную форму, значительные размеры (12X10 см), мягкоэластическую консистенцию, ограниченную подвижность, пальпация его вызывала легкую болезненность. Гематома выпячивала задний и правый влагалищные своды. Слизистая оболочка влагалища над этим образованием была подвижна, что позволяло исключить наличие у данной больной параметрита, при котором слизистая оболочка влагалища обычно теряет свою подвижность.

Как следует поступить с больной?

Больную необходимо срочно госпитализировать в ближайший гинекологический или хирургический стационар. Транспортировка таких больных обычно не представляет значительной опасности, так как внематочная беременность прервалась сравнительно давно и свежее кровотечение отсутствует. Тем не менее фельдшер должен сопровождать такую больную.

В стационаре необходимо использовать некоторые дополнительные методы исследования, позволяющие уточнить предположительный диагноз нарушенной трубной беременности с образованием позадиматочной гематомы: иммунологическая реакция на беременность, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, исследование с помощью ультразвука.

Необходимо отметить, что реакция на хорионический гонадотропин при значительной давности пре-рывания трубной беременности может быть отрицательной. Пункция заднего свода влагалища при старой внематочной беременности и организаци сгустков позадиматочной гематомы иногда может давать отрица тельные результаты. Это связано с тем, что введенная игла встречает на своем пути сгустки фибрина, которые закупо-ривают ее просвет. В таких случаях введение через иглу 3—5 мл стерильного физиологического раствора и повторное отсасывание жидкости нередко дают положительный эффект (в пунктаге обнаруживают не только жидкость, окрашенную кровью, но и темные кровяные сгустки). При этом лучше всего полученную кровь вылить в белую тарелку, тогда ее темный, нередко дегтеобразный цвет и крошкой видные включения будут особенно отчетливо заметны.

Поскольку темная кровь может быть также получена из вены большое диагностическое значение приобретает обнаружение в ней крошковидных включений, представлющих собой маленькие сгустки крови. При микроскопическом исследовании жидкости, полученной при пункции, на наличие старого кровоизлияния указывают отсутствие «монетных столбиков» и присутствие измененных эритроцитов.

При лапароскопии при наличии заматочной гематомы удается обнаружить темно-красного цвета образование, расположенное кзади от матки и значительно смещающее ее вверх и вперед. Придатки матки отдельно не видны, поскольку они (вместе с патологически измененной трубой) входят в этот конгломерат.
Исследование с помощью ультразвука позволяет диагностировать наличие позади от матки «образования» неравномерно консистенции.

С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику?

Нарушенную внематочную беременность нужно отличать от апоплексии яичника, перекрута ножки кисты (кистомы) яичника, острого аппендицита, воспаления придатков матки с образованием сактосальпинкса, разрыва эндометриоидной кисты яичника, пиосальпинкса и пиоовариума, неполного аборта.

Следует обратить внимание на то, что клиническая картина» заболевания у нашей больной определяется не только нарушенной трубной беременностью, но и ее последствиями — образование позадиматочной гематомы. Поэтому здесь целесообразно рассмотреть только те заболевания, которые имеют сходную с этим осложнением симптоматику.

Заматочное кровоизлияние при нарушенной внематочной беременности чаще приходится дифференцировать с воспалительным, образованием придатков матки и тазовым перитонитом, сопровождающимся формированием выпота в маточно-прямокишечное пространстве. Для воспалительного процесса характерны высока температура, резкие боли в животе и болезненность при пальпации передней брюшной стенки, особенно в нижних ее отделах. Воспалительное образование, находящееся в области придатков матки, имеет неравно-мерную консистенцию и болезненно при пальпации. Признаки беременности отсутствуют. В анамнезе у таких больных обычно имеются указания на возникновение заболевания после аборта и частые рецидивы воспали-тельного процесса. Со стороны крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличенная СОЭ.

Позадиматочная гематома чаще бывает мягкоэластической консистенции, почти безболезненна при пальпации и сопровождается длительными мажущимися кровянистыми выделениями из половых путей; в анамнезе имеются указания на симптомо-комплекс, характерный для нарушенной трубной беременности. В крови — признаки умеренно выраженной анемии. Пробная пункция заднего влагалищного свода позволяет окончательно подтвердить диагноз.

При трубном аборте, когда позадиматочная гематома располагается только в маточно-прямокишечном углублении, ее можно ошибочно принять за выкидыш при наличии ретрофлексированной беременной матки.

При внематочной беременности с позадиматочным кровоизлиянием удается выявить болезненность при пальпации через задний свод влагалища. Тело матки смещено вверх и находится обычно выше лона. Характерны боли и кровянистые выделения из половых путей, возникающие в момент или вскоре после начала прерывания трубной беременности.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в маточно-прямокишечном углублении, безболезненно при исследовании со стороны заднего влагалищного свода. Над шейкой, в том месте, где должно обычно находиться тело матки, последнее пальпировать не удается. Начиная с 3-го месяца беременности отмечаются дизурические явления преимущественно в виде затрудненного мочеиспускания. Боли отсутствуют или выражены незначительно. При маточной беременности контуры ретрофлексированной матки определяются четко, а при позадиматочной гематоме образование не имеет ясных границ.

Какова терапия?

Больную с прервавшейся трубной беременностью и образованием позадиматочной гематомы необхо-димо срочно оперировать. Такие операции должен производить только квалифицированный гинеколог или хирург общего профиля, так как при их выполнении встречаются значительные трудности, поскольку в патоло-гический процесс вовлекаются петли кишечника, сальник, которые спаиваются с маткой, придатками и гематомой.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами