Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Недостаточность митрального клапана и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

В., 30 лет, была госпитализирована в палату патологии беременных районного родильного дома с жалобами на одышку и отеки нижних конечностей.

Анамнез. Болела гриппом и часто ангиной. В 18-летнем возрасте перенесла атаку суставного ревматизма, по поводу которого лечилась в терапевтическом отделении районной больницы в течение 1 мес. В последующие годы больная под наблюдением терапевта не была. До наступления настоящей беременности чувствовала себя удовлетворительно.
Менструации начались с 15 лет, установились сразу через 23—30 дней, по, 5—6 дней, болезненные, необильные. Последние менструации были 15.1. 1984 г. Половая жизнь с 26 лет, брак первый. Мужу 32 года, со слов женщины, здоров.
Была одна беременность, которая закончилась самопроизвольным абортом при сроке 8 нед. С сильным кровотечением женщина была доставлена в стационар, где ей произвели инструментальное удаление остатков плодного яйца. Послеабортный период осложнился двусторонним воспалением придатков матки., Проводилось противовоспалительное лечение.
Течение данной беременности. В 1 половине ее наблюдались тошнота и рвота. Шевеление плода отметила впервые 20.6.1984 г. На 34-й неделе беременности у больной появились одышка и небольшие отеки на нижних конечностях. Акушерка колхозного родильного дома направила ее в палату патологии беременных. Здесь впервые установлен диагноз порока сердца. Больная находилась в стационаре в течение 3 нед. Ей назначали настой адониса, ингаляцию кислорода, внутривенное введение раствора глюкозы, хлористый аммоний. В результате состояние беременной улучшилось, отеки исчезли, одышка значительно уменьшилась.
При выписке из родильного дома врач рекомендовал ей поступить в палату патологии беременных за 10 дней до срока родов, однако женщина уехала в деревню к сестре, где и пробыла до 29.10. В последние дни она отметила отеки на ногах и усиление одышки при движении.
Общее и акушерское обследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, цианоза нет. Небольшие отеки на нижних конечностях. Рост 164 см, масса 75,4 кг. Пульс 84 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм, рт.ст. При перкуссии левая граница сердца находится на 1 палец кнаружи от срединноключичной линии, правая — по правому краю грудины, верхняя — по верхнему краю III ребра; ослабление I тона на верхушке сердца и дующий систолический шум. На легочной артерии акцент II тона. Кашля нет. В легких везикулярное дыхание, перкуторный звук ясный. Язык чистый, влажный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств не отмечается.
Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Родовая деятельность, выделения из влагалища отсутствуют. Положение плода продольное, 1 позиция, головное предлежание. Головка находится над входом в малый таз. Лобно-затылочный размер головки 12 см. Сердцебиение плода 132 в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 25, 28, 32, 20 см. Индекс Соловьева 16 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Предлежит головка, прижатая ко входу в таз. Мыс недостижим.
В связи с отсутствием родовой деятельности и наличием изменений со стороны сердца беременная была помещена в палату патологии беременных, где находилась в течение 8 дней. Ей была назначен а бессолевая диета, кордиамин (по 1 мл подкожно), препараты наперстянки, кислород, 40% раствор глюкозы (20 мл), гипотиазид (25 мг,2 раза). Состояние беременной улучшилось, отеки и одышка уменьшились. За все время наблюдения у больной напряжения матки не отмечалось. Сердцебиение плода 136 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. В последние два дня сердечные тоны плода стали несколько приглушенными. 
   

Диагностика недостаточности митрального клапана у беременной

Диагностика экстрагенитального заболевания у данной беременной не вызывает особых затруднений. Действительно, у больной имеется типичный ревматический анамнез. При обследовании обнаружены изменения со стороны сердца, указывающие на недостаточность митрального клапана с явлениями недостаточности кровообращения I степени. Поэтому необходимо хотя бы кратко коснуться весьма сложной проблемы — пороки сердца и беременность.
Прежде чем освещать основные вопросы, связанные с этой проблемой, имеющей одинаково большое значение как для акушеров, так и для терапевтов, следует сказать о том, какое влияние беременность оказывает на деятельность здорового сердца.

Во время беременности к сосудисто-сердечной системе женщины предъявляются повышенные требования в связи с общим увеличением массы, беременной, высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности, нарастанием минутного объема сердца, массы циркулирующей крови и развитием нового маточно-плацентарного круга кровообращения.

В обычных условиях здоровое сердце у большинства беременных сравнительно хорошо справляется с повышенной нагрузкой, обусловленной беременностью. Однако у некоторых женщин, имеющих совершенно здоровое сердце, в конце беременности могут наблюдаться лабильность пульса, тахикардия, небольшое расширение границ сердца влево и функциональный шум на верхушке сердца. После родов эти явления постепенно исчезают.

Совсем по-иному обстоит дело при заболеваниях сердца. У женщин с приобретенными пороками сердца повышенная нагрузка, связанная с беременностью и родами, может превысить компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, что ведет к недостаточности кровообращения. Кроме того, во время беременности может насту-пить обострение ревмокардита, которое сопровождается быстро развивающейся декомпенсацией сердечной деятельности.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных колеблется в пределах 2 — 3 %. Несмотря на неуклонное снижение материнской смертности при пороках сердца, эти заболеваниям до настоящего времени принадлежит важная роль в структуре материнской летальности.

Во время беременности первостепенное значение приобретают правильная диагностика сердечной патологии и своевременная оценка функциональных возможностей пораженного сердца. Следует подчеркнуть, что распознавание порока сердца у беременных затрудняется в связи с наличием физиологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, сердцебиение, расширение границ сердца, возможное появление систолического шума на верхушке сердца). Поэтому очень важен правильно собранный анамнез. При беседе с больной необходимо выяснить, не болела ли она ревматизмом в детской возрасте («опухание и боли в суставах»). Нужно обращать внимание и на частоту атак суставного ревматизма, обострение тонзиллитов, «гриппоподобные» заболевания, течение которых может быть сходным с очередным обострением ревматического процесса.

При опросе больной надо также установить, когда впервые был диагностирован порок сердца и каково его дальнейшее течение. Очень важно отметить время появления жалоб на одышку и отеки, что укажет на возникновение декомпенсации! Следует выяснить, наблюдалась ли больная терапевтом, была ли она госпитализирована и какое лечение применялось. Если у больной были предшествующие беременности, то надо узнать об их течении и исходах, были ли в тот период нарушение кровообращения и активация ревматического процесса. Медицинские работники обязаны иметь в виду, что не во всех случаях (даже при опросе) удается точно установить время начала заболевания.

По анамнестическим данным, наша беременная в 18-летнем возрасте перенесла атаку суставного ревматизма, а в более старшем возрасте часто болела ангиной. Однако признаков обострения ревматического процесса и декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы до 34 нед настоящей беременности у нее не было. Все это свидетельствует об относительно благополучном течении заболевания сердца.

Наряду с анамнезом для диагностики порока сердца большое значение имеет комплексный осмотр рольной акушером-гинекологом, терапевтом и рентгенологом.

Акушерка колхозного родильного дома, которая наблюдала данную беременную, была обязана, установив в анамнезе суставной ревматизм, направить ее на консультацию к акушеру и терапевту для выяснения состояния сердечно-сосудистой системы, возможности продолжения беременности и необходимости проведения кардиальной терапии. Всего этого сделано не было, вследствие чего у больной и развились явления декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.

 

Вторая грубая ошибка акушерки заключается в том, что после выписки больной из стационара (37 нед беременности) за ней надо было установить тщательное наблюдение путем проведения активного патронажа. Нельзя было раз-решать беременной уезжать в деревню, где отсутствовала требуемая медицинская помощь. Акушерка должна была также принять все меры к тому, чтобы обеспечить своевременную госпитализацию больной. Нужно особенно подчеркнуть, что каждая самостоятельно работающая акушерка обязана госпитализировать всех беременных с сердечно-сосудистой патологией за 2 нед до предполагаемого срока родов.

На основании этих данных можно было поставить диагноз недостаточности митрального клапана. О наличии этой формы порока сердца у больной свидетельствуют расширение границы сердца влево и вверх, ослабление I тона на верхушке и дующий систолический шум, а также акцент II тона на легочной артерии. Дополнительные диагностические данные при обследовании больной в условиях стационара можно получить с помощью рентгенологического и электро-кардиографического методов исследования.

При изучении заболеваний сердца у беременных нельзя ограничиваться только определением формы порока его. Следует также выяснить, имеются ли признаки нарушения кровообращения и в какой фазе (активной или неактивной) протекает ревмокардит.

Согласно общепринятой классификации, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения:

  • I — при физическом напряжении возникают легкая утомляемость, одышка, сердцебиение, которые в со-стоянии покоя быстро исчезают;
  • II — расстройства кровообращения — застойные явления в легких, отеки, повышение венозного давления, цианоз, застойная печень — проявляются и в состоянии покоя;
  • III — все указанные признаки становятся особенно выраженными. В сердце, печени, почках и других органах наблюдаются необратимые дистрофические процессы.

С учетом анамнеза и данных объективного исследования можно предположить, что у наблюдаемой беременной с митральной недостаточностью имеется нарушение кровообращения I стадии.

Во время беременности диагностика активности ревмокардита представляет значительные сложности в связи с изменениями реактивности организма женщины, связанной с этим физиологическим состоянием. Такие признаки активной формы ревматизма, как субфебрилитет, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, обычно сопровождают, и нормальную беременность, особенно в поздние ее сроки. Тем не менее лейкоцитоз более 11 000, уве-личение СОЭ более 35 мм/ч и резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы у беременных, страдающих пороком сердца, в комплексе с другими признаками могут свидетельствовать об активной фазе ревматизма. Косвенным признаком рецидива ревматизма у беременных служит стойкая, длительная сердечная недостаточность, несмотря на активную кардиальную терапию.

Практическое значение имеет определение титра анти-О-стрептокиназы (в норме он равен 1:250)и антигиалуронидазы (в норме— 1:350) в крови. В активной фазе ревматизма эти показатели достигают 1:800 и выше.

Недостаточность митрального клапана наиболее благоприятный порок сердца для беременной, если нет выраженных признаков декомпенсации сердечной деятельности или регургитации (обратного тока крови в левое предсердие). Поэтому при этой форме порока сердца беременность не противопоказана, а роды протекают без особых осложнений. Выключение потуг путем операции наложения акушерских щипцов показано обычно только при возникновении недостаточности кровообращения во время родового акта. Новорожденные у рожениц с недостаточностью митрального клапана почти ничем не отличаются от детей здоровых матерей.

Итак, на основании анамнеза и данных объективного исследования мы можем поставить предварительный диагноз: беременность 40—41 нед, недостаточность митрального клапана, недостаточность кровообращения I стадии.

 

Какая опасность угрожает плоду при недостаточности митрального клапана у матери

Следует обратить внимание, что за последние дни, несмотря на успешное лечение, сердечные тоны плода стали приглушенными, однако ритм и частота их остаются нормальными. Эти изменения сердечной деятельности плода должны насторожить врача и акушерку. Дело в том, что при недостаточности кровообращения в той или иной степени всегда имеются явления гипоксемии и гипоксии. Поэтому у таких больных возникает плацентарная недостаточность, повышается частота внутриутробной гипоксии плода, которой может способствовать возможное перенашивание беременности (на 1 нед, по данным последней менструации).

В целях профилактики внутриутробной гипоксии плода необходимо применить комплексную терапию плацентарной недостаточности, при возможности — исследовать ЭКГ и ФКГ плода и провести фазовый анализ сердечной деятельности.

Тактика при недостаточности митрального клапана у беременной

Принимая во внимание доношенную, а вероятно, и переношенную беременность у первородящей 30 лет, страдающей недостаточностью митрального клапана в стадии неустойчивой компенсации кровообращения, необходимо приступить к родо- возбуждению после создания гормонально-глюкозо-кальциевого фона. Затем при наличии зрелости шейки матки следует вскрыть плодный пузырь и начать внутривенное капельное введение окситоцина (см.Переношенная беременность). В родах надо широко применять обезболивающие, спазмолитические препараты, закись азота. При воз-никновении в родах симптомов недостаточности кровообращения (одышка, цианоз и др.) больной следует назначить сердечные гликозиды: 0,5 мл коргликона или 0,5 мл строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно). Широко используется оксигенотерапия. Потуги во И периоде родов выключают (с помощью акушерских щипцов) только по строгим показаниям: при нарастающих явлениях недостаточности кровообращения, начавшейся внутриутробной ас-фиксии плода, вторичной слабости родовой деятельности.

У больных с пороком сердца особое внимание следует обратить на последовый и ранний послеродовой периоды. Резкое изменение внутрибрюшного давления (особенно выраженное при быстром оперативном извлечении плода, например после окончания операции наложения акушерских щипцов), наступающее вслед за изгнанием плода, может вызвать тяжелое нарушение гемодинамики и расстройство сердечной деятельности. Поэтому всем больным с пороками сердца немедленно после рождения ребенка нужно положить тяжесть на низ живота, а при появлении признаков недостаточности кровообращения внутривенно ввести строфантин или коргликон, назначить ингаляции увлажненного кислорода.

Если признаки нарушения кровообращения отсутствуют, последовый период у больных с недостаточностью митрального клапана следует вести консервативно с минимальной кровопотерей.

Столь же большое внимание надо уделять родильницам с пороками сердца. Необходим строгий и длительный постельный режим, тщательный уход, соблюдение диеты, пребывание в хорошо проветриваемом помещении. Широко применяют кислород, глюкозу, витамины, сердечные препараты. Ранее вставание противопоказано. Даже при самом благоприятном течении послеродового периода родильницы с пороками сердца должны соблюдать постельный режим в течение не менее 10—12 дней.

Больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями выписывают после осмотра терапевтом, но не ранее чем через 2 нед после родов, даже при самом благоприятном течении послеродового периода. После выписки из стационара больные с пороками сердца нуждаются в патронаже.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами