| Стеноз митрального клапана и беременность. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Ш., 24 лет обратилась в женскую консультацию в связи с задержкой менструации и появлением небольшой одышки при движении.Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела ангиной. В 10-летнем возрасте перенесла операцию тонзиллэктомии, в 15-летнем — был поставлен диагноз порока сердца. В школе была освобождена от занятий физкультурой. Временами беспокоили боли в области сердца и одышка при быстрой ходьбе. Состоит на учете у ревматолог (активного ревмакардита не было). Каков диагноз?На основании анамнеза, данных объективного и специального обследования можно предположить, что у наблюдаемой нами больной имеется митральный порок сердца (стеноз) и беременность сроком 7—8 нед. Итак, перед нами беременная с митральным стенозом. Как уже было отмечено в предыдущем клиническом наблюдении, среди всех экстрагенитальных заболеваний беременных патология со стороны сердечно-сосудистой системы обычно встречается чаще всего. Сердечно-сосудистые заболевания и беременность — это не простое сочетание (сложение) двух состояний организма женщины. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, обмена веществ требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания, которое в свою очередь также нередко осложняет течение беременности (чаше возникают поздние токсикозы, угрожающий аборт, преждевременные роды и др.). Более осложненно протекают и роды. Особенно отягощает прогноз развитие сердечной недостаточности, которой наиболее часто способствует обострение ревмокардита. Все это крайне неблагоприятно отражается на состоянии как матери, так и плода. Во время беременности в организме женщины происходят физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Эта усиленная нагрузка связана с активацией процессов обмена, направленных на обеспечение прогрессивно увеличивающихся потребностей плода, а также с увеличением массы циркулирующей крови, образованием дополни-тельного маточно-плацентарного круга кровообращения. У беременных, страдающих пороком сердца, такие гемодинамические изменения могут оказаться неблагоприятными, а иногда и весьма опасными для здоровья, сердечнососудистая система их в результате поражения сердца находится в состоянии большого функционального напряжения. Вот почему сочетание беременности и порока сердца в большинстве случаев является взаимоотягощающим фактором. Исходя из этого, ряд авторов предложили схемы определения степени риска беременности и родов у женщин, страдающих пороком сердца. Наиболее проста и доступна для практического использования схема, предложенная Л. В. Ваниной (1971). Согласно этой схеме различают четыре степени риска:
Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной — при III и IV (в основном, это больные с митральным стенозом). Согласно этой классификации, у наблюдаемой нами больной имеется I — II степень риска. Остановимся более подробно на диагностике формы порока сердца у нее. Митральный стеноз — наиболее частая форма ревматического порока сердца и диагностируется у 75—90 % беременных с приобретенными пороками сердца. Гемодинамические сдвиги при этой форме порока сердца обусловлены препятствием к заполнению кровью левого желудочка сердца, возникшим при спаивании и, рубцовых изменениях створок клапанов. Достаточный объем кровотока через левое атриовентрикулярное отверстие может в таких случаях осуществ-ляться только за счет повышения давления в левом предсердии, но это ведет к увеличению давления крови в легочных венах и капиллярах. Изменения гемодинамики, обусловленные беременностью (увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений), представляют большую опасность для больных митральным стенозом. Это выражается в относительно частом возникновении ряда осложнений (сердечная астма, отек легких и др.) уже в ранние сроки беременности — 10—12 нед. Переходя к диагностике митрального стеноза, необходимо отметить, что такие столь присущие для этого забо-левания жалобы, как одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, повышенная утомляемость, при беремен-ности не патогномоничны, так как именно такие жалобы нередко предъявляют и вполне здоровые беременные женщины. Большое значение имеет жалоба на возникновение одышки в покое, однако она обычно наблюдается при выраженных степенях митрального стеноза. Наша больная жалуется на одышку при движении, что нельзя считать, как было отмечено выше, характерным признаком порока сердца. При нерезко выраженном стенозе митрального клапана внешний вид больных не имеет особенностей. Только при значительном стенозировании митрального клапана у них появляются цианотический румянец лица, цианоз губ и конечностей (акроцианоз). У нашей больной все эти симптомы отсутствуют, что косвенно свидетельствует о наличии не-выраженной формы порока сердца. При осмотре больной может наблюдаться усиленная предсердная и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, иногда пульсация в III — IV межреберьях слева от грудины. Пальпаторно определяется усиленный сердечный (верхушечный) толчок вследствие смещения левого желудочка правым. При выраженном стенозе ладонью можно ощущать диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке сердца, которое усиливается после физической нагрузки, в положении на левом боку или при задержке дыхания на вдохе. Все эти симптомы, типичные для выраженной формы стеноза, у нашей больной отсутствуют. Весьма характерные данные можно получить при перкуссии и аускультации сердца. При митральном стенозе расширены границы относительной тупости сердца вверх за счет увеличения размеров левого предсердия и вправо — в результате увеличения правого желудочка и правого предсердия. Если стеноз митрального клапана сочетается с недостаточностью, то границы относительной перкуторной тупости сердца могут быть расширены и влево. Типичны и аускультативные признаки митрального стеноза, при котором обычно отмечаются хлопающий I тон сердца, акцент II тона над легочной артерией и диастолический шум (чаще пресистолический, слышимый в конце диа-столы) над верхушкой сердца. Именно такая перкуторная и аускультативная картина наблюдается у нашей больной, что позволяет совершенно правильно предположить о наличии у нее митрального стеноза. У некоторых больных может выслушиваться и систолический шум, связанный с митральной недостаточностью или с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана сердца (при выраженном увеличении размеров правого желудочка). Следует обратить внимание, что пресистолический шум, выслушиваемый у нашей больной на верхушке сердца, не исчезает при перемене положения тела. Этот признак всегда нужно учитывать у беременных, так как у них нередко со стороны сердца могут выслушиваться так называемые функциональные шумы (чаще систолические), которые не бывают стойкими и ослабевают или исчезают при перемене положения тела. При стенозе митрального клапана часто нарушается сердечный ритм, особенно в виде мерцательной аритмии, пульс малого наполнения, возможно снижение артериального давления (систолического), при этом возрастает пульсовое давление. При снижении сократительной способности правого желудочка повышается венозное давление. Скорость кро-вотока замедляется. У нашей больной частота пульса и величина артериального давления находятся в пределах нормы, что лишний раз свидетельствует о благоприятном течении митрального стеноза. При рентгенологическом обследовании больных с нерезко выраженным митральным стенозом обычно никаких патологических изменений установить не удается. При более выраженных формах заболевания вследствие увеличения размеров левого предсердия сглаживается талия сердца и происходит выбухание его контура в этой зоне, а также выбухание дуги легочной артерии при исследовании в прямой проекции. Корни легких расширены, сосудистый рисунок ле-гочных полей усилен. На ЭКГ при выраженном стенозе уширенный, нередко расщепленный зубец Р в I и II отведениях. Таким образом, сравнение описанной здесь картины митрального стеноза с картиной заболевания нашей больной позволяет нам подтвердить первоначальный диагноз. Каковы особенности ведения беременности при митральном стенозе?Вопрос о возможности и безопасности для матери будущего ребенка продолжать беременность решается акушером совместно с терапевтом (кардиологом). Беременных с пороками сердца следует госпитализировать на протяжении беременности не менее трех раз. Первая госпитализация показана на 8—10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Повторные плановые госпитализации осуществляют на 28—29-й (для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системе в период максимальной Физиологической гемо-динамической нагрузки) и на 37—38-й (для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения) неделе беременности. При недостаточности кровообращения, обострении Ревматизма, развитии миокардита или эндокардита неревматической этиологии, мерцательной аритмии больную необходимо срочно госпитализировать в стационар независимо от срока беременности. У наблюдаемой нами больной срок беременности 7—8 нед, признаки выраженной декомпенсации сердечной де-ятельности отсутствуют, что позволяет сохранить беременность. Укажем попутно, что у больных митральным стенозом прерывать беременность в ранние сроки приходится при резко выраженном Митральном стенозе, комбинированном по-роке сердца (митральный стеноз в сочетании с недостаточностью) и его тяжелом течении, при подостром бактериальном эндокардите и ревмокардите, тяжело протекающем миокардите. Как отражается данное заболевание на фето-плацентарной системе?Успешное развитие перинатологии стало стимулом для изучения состояния фето-плацентарной системы при самых различных формах акушерской и экстрагенитальной патологии. Весьма важно выяснение вопроса о состоянии этой системы и у больных, с пороками сердца. В результате многочисленных исследований было установлено, что тяжелое течение основного заболевания; (порока сердца) сопровождается плацентарной недостаточностью, которая в свою оче-редь приводит к нарушениям развития плода. При патоморфологическом исследовании плаценты у больных с различными формами пороков сердца были об-наружены расстройства гемодинамики в межворсинчатом пространстве, дистрофические изменения ворсин хориона, децидуальных клеток и эндотелия сосудов, инфаркты, которые свидетельствуют о глубоких нарушениях в этом органе. Характерно, что процессы регенерации плаценты (увеличение капиллярного русла ворсин, новообразование ворсин встречаются только при легких формах порока сердца, при тяжелых формах в ней преобладают регрессивные процессы. Диагноз плацентарной недостаточности можно поставить на, Основании определения концентрации в крови матери гормонов (эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена), ферментов (щелочная фосфатаза) и некоторых других биохимических, Показателей, что возможно в специализированных родовспомогательных учреждениях, имеющих специальные лаборатории. Недостаточность функции плаценты, присущая тяжелым формам приобретенных пороков сердца, отрицательно отражается на всех свойствах этого органа. Однако наиболее уязвимы те функции плаценты, которые связаны с транспортом кислорода и питательных веществ. В результате затрудненного перехода кислорода от матери к плоду у последнего развивается хроническая гипоксия; нарушения транспортной функции плаценты в отношении питательных веществ, в первую очередь глюкозы и белков, приводят к гипотрофии. Гипоксия плода, возникшая в период внутриутробного развития, переходит затем в асфиксию при рождении. Асфиксия встречается у 13 % новорожденных от матерей с приобретенными пороками сердца и, так же как и родовая травма, является следствием не только нарушений внутриутробного развития, но и родоразрешающих операций (акушерские щипцы и др.), частота которых у данной группы рожениц особенно высока. Относительно частое развитие фето-плацентарной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца требует включения в комплексную кардиальную терапию необходимых медикаментозных средств, направленных на уменьшение плацентарной дисфункции (теоникол, бета-миметики, гепарин, анти-агреганты и др.). Каков прогноз для матери и плода?Прогноз митрального стеноза для матери зависит от течения основного заболевания в различные периоды беременности и наличия или отсутствия каких-либо ее осложнений. Обычно относительно легкие формы митрального стеноза (именно такой вид порока сердца и отмечается у нее) протекают при беременности удовлетворительно и редко сопровождаются обострением ревмокардита и декомпенсации гемодинамики. Роды у таких больных ведут через естественные родовые пути, акушерские щипцы накладывают по показаниям (нарушения гемодинамики в родах, гипоксия плода и др.). В родах необходимы самое тщательное обезболивание (поскольку родовая боль способствует нарушениям кровообра-щения) и усиленная кардиальная терапия, которую систематически проводят во время беременности. Прогноз для плода во многом определяется течением беременности и порока сердца у матери. Он благоприятный при невыраженных формах митрального стеноза и отсутствии осложнений беременности и родов и значительно более серьезный при развитии во время беременности нарушений гемодинамики и присоединении акушерских осложнений (поздние, токсикозы, невынашивание беременности поздних сроков и др.). Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
