Экстренная медицина

Г., 35 лет, поступила в родильный дом 8.12.1987 г. в связи с начавшейся родовой деятельностью. При поступлении жаловалась на одышку при движении.

Анамнез. .Наследственность не отягощена, из детских болезней перенесла корь, скарлатину и краснуху; взрослой часто болеет гриппом. В 12-летнем  возрасте была произведена тонзиллэктомия по поводу частых ангин, в 15-летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. Периодически отмечалось обострение заболевания, и больную помещали в стационар для проведения; кардиальной терапии.
Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были 10.3.1987 г. Половая жизнь с 25 лет, брак первый.
Было три беременности; первая закончилась преждевременными родами на 38-й неделе (на протяжении беременности 3 раза находилась в отделении патологии беременных в связи с развитием недостаточности сердечной деятельности; в родах были наложены щипцы, плод извлечен в асфиксии, оживлен), вторая — самопроизвольным абортом, третья — искусственным абортом в связи с появлением на 10-й неделе беременности одышки и тахикардии, четвертая  настоящая.
Течение данной беременности. На 10-й неделе ее была госпитализирована в отделение патологии беременных для обследования и решения вопроса о допустимости продолжения беременности в связи с пороком сердца. Было решено беременность не прерывать. Женскую консультацию посещала систематически; периодически больной назначали сер-дечные препараты. Ей рекомендовали поступить за 2 нед до родов в отделение патологии беременных, но по семейным обстоятельствам она этого не сделала; 10 дней назад впервые отметила появление одышки при движении, которая в состоянии покоя исчезала. Постепенно одышка прогрессировала, в последние два дня беспокоил кашель с мокротой.
Общее и акушерское обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета, имеется небольшой цианоз губ и щек, небольшие отеки на нижних конечностях. Пульс 100 в минуту, лабильный, временами аритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. В легких легочный перкуторный звук, в нижней доле правого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы. Со стороны сердца отмечаются усиленный верхушечный толчок слева по среднеключичной линии, усиление 1 тона на верхушке сердца, пресистолический и диастолический шумы, акцент П тона на легочной артерии. Со стороны других органов патологических изменений не обнаружено.
Схватки через 4—5 мин по 25—30 с. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата к входу малого таза. Сердцебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Воды не изливались. Размеры таза нормальные.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, на коже промежности имеется продольный рубец. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, открытие зева на 4 см. Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наливается. Предлежит головка, прижатая к входу малого таза. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Малый родничок слева, располагается близко к проводной оси таза, большой не достигается. Имеется небольшой передний асинклитизм. Мыс не достигается.

Каков диагноз?

Пользуясь этой классификацией развития митрального стеноза, можно наметить и соответствующую обоснованную акушерскую тактику. При I стадии заболевания женщине можно разрешить сохранение беременности при условии динамического наблюдения за ней. Во II стадии беременность и роды возможны только при условии строгого контроля со стороны акушера и терапевта и проведения соответствующей кардиальной терапии. Во II периоде родов с целью выключения потуг показано наложение акушерских щипцов. При III стадии беременность, противопоказана, и при обращении такой больной со сроком беременности до 12 нед рекомендуется произвести искусственный аборт.

Однако практический опыт показывает, что нередко женщины с III стадией митрального стеноза скрывают свою беременность, зная, что врач не разрешит продолжать ее, и является в женскую консультацию в поздние сроки беременности, как правило, в состоянии выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Такие больные подлежат немедленной госпитализации для проведения кардиальной терапии и решения вопроса о времени и методе родоразре-шения.

При IV стадии митрального клапана беременность категорически противопоказана, а при V стадии она обычно не наступает.

Какая же стадия митрального стеноза у нашей больной?

Анамнез и данные объективных методов исследования позволяют предположить II — III стадию митрального стеноза с признаками нарушения кровообращения в малом круге. Небольшие периферические отеки, по-видимому, были обусловлены не застойными явлениями в ’большом круге кровообращения (размеры печени не увеличены), а водянкой беременных. Однако для окончательной диагностики необходимо клиническое обследование больной в послеродовом периоде.

Следующим важным показателем, позволяющим судить о тяжести поражения сердца, служит определение ак-тивности ревматического процесса, чего мы уже касались при анализе первого клинического наблюдения.

В данный момент у нашей роженицы мы не имеем возможности судить об активности ревматического процесса, поскольку у нее не было проведено необходимое обследование. Отсутствует также симптом длительной сердечной не-достаточности, возникшей на фоне активной кардиальной терапии..

Правильно ли наблюдали беременную в женской консультации?

Приведенные данные указывают на целый ряд существенных недостатков при наблюдении за беременной в условиях женской консультации.
Все беременные, страдающие порогом сердца, должны находиться на специальном учете в женской консультации. Таких больных на протяжении беременности необходимо по меньшей мере трижды госпитализировать в отделение (палату) патологии беременных: в ранние сроки беременности (на 8—10-й неделе), на 28—32-й неделе и на 37—38-й неделе ее.

У наблюдаемой беременной 2-я и 3-я госпитализации не были осуществлены, что, несомненно, способствовало развитию декомпенсации сердечной деятельности на 38—39-й неделе беременности. Периодически в поликлинических условиях она получала кардиальную терапию. Однако это лечение проводилось без необходимого контроля за деятельностью сердечно-сосудистой системы и не может поэтому считаться полноценным. Совершенно открытым остался вопрос об активности ревмокардита; анти- ревматические препараты не назначались. Беременную врач- терапевт систематически не наблюдал, активный патронаж отсутствовал.

Какое осложнение возникло?

У женщины отмечены признаки декомпенсации сердечной деятельности по малому кругу кровообращения. Об этих нарушениях свидетельствуют одышка, цианоз, застойные явления в легких (кашель с мокротой, влажные хрипы в правом легком).

Какова терапия?

Лечение больной с комбинированным митральным пороком, сердца (с преобладанием стеноза II — III степени) и признаками декомпенсации комплексное. Лечебное питание должно включать достаточное количество витаминов и быть полноценным в количественном и качественном отношении. Употребление жидкости следует ограничить до 800 мл в день, а количество поваренной соли — до 2,5 г. Большое значение имеет оксигенотерапия, при этом увлажненный кислород целесообразно вводить через носовой катетер.

Из медикаментозных средств в основном назначают кардиальные, антиревматические, десенсибилизирующие и диуретические препараты.
Кардиальную терапию начинают с внутривенного введения наиболее эффективного препарата, купирующего сердечную недостаточность,— строфантина (по 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора с 20 мл 40% раствора глюкозы). Действие его наступает очень быстро — уже через 5—10 мин, достигает максимума через 1 —1,5 ч и затем начинает убывать в течение 2—3 ч. Он почти не оказывает кумулятивного действия, присущего препаратам наперстянки. При тяжелых формах де-компенсации строфантин можно применять 2 раза в день. Препарат назначает только врач!

При исчезновении выраженных явлений декомпенсации сердечной деятельности переходят на внутривенное введение коргл кона по 0,5 мл 0,06 % раствора с 20 мл 40 % раствора глюкозы. За последние годы в терапевтическую практику все шире входят чистые гликозиды наперстянки: гитоксин, дигоксин, дигитокси изоланид и др. Гитоксин и ди-гоксин по своему действию очень близки к строфантину.

При пороках сердца, осложненных легочной гипертонией наряду с сердечными средствами с успехом применяют эуфиллим который вводят внутривенно по 10 мл 2,4 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Для устранения спазма в прекапилляра в малом круге кровообращения и снижения легочной гипертони назначают резерпин по 0,12—0,25 мг 2—3 раза в день.

Отсутствие положительного эффекта от сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения может быть связан с глубокими нарушениями обмена веществ в миокарде. Поэтом для нормализации окислитель-но-восстановительных процессов мышце сердца с успехом используют кокарбоксилазу внутривенно капельно в 5 % рас-творе глюкозы или внутримышечно nd 50—100 мг. Хорошее терапевтическое действие оказывает аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) — препарат (1 % раствор 2 мл внутримышечно через день), принимающий участие в энергетических процессах миокарда.

Из средств антиревматической терапии в холодной стадии; процесса показаны салициловый натрий (по 4—5 г в сутки), аспирин (по 2—3 г в сутки) или пирамидон (по 1,5—2 г в сутки). При приеме пирамидона необходим контроль за формулой; крови (опасность агранулоцитоза!).

Большое значение имеет использование антигистаминных, препаратов (хлористый кальций, глюконат кальция, димедрол и др.), поскольку ревматизм представляет собой типичное заболевание аллергической природы, а беременность в свою очередь повышает сенсибилизацию организма. Из диуретических средств применяют фурасемид и чаще гипотиазид по- 25—50 мг в сутки в сочетании с хлористым калием внутрь по: 0,5 г 3 раза в день. Перед родами и во время родов мочегонные препараты следует назначать с осторожностью, так как чрезмерное обезвоживание организма может вызвать тромбоз в послеродовом периоде.

Как вести роды?

В течение последнего времени намечается тенденция к снижению частоты абдоминального родоразрешения при тяжелых формах порока сердца. Это в первую очередь связано с тем, что родоразрешение с помощью кесарева сечения не способствует снижению декомпенсации при всех видах пороков сердца. Поэтому большинство ведущих акушеров и терапевтов, занимающихся вопросами кардиологии у беременных, считают, что кесарево сечение показано при возвратном ревмокардите и подостром септическом эндокардите, при пороках сердца, протекающих с преобладанием левожелудоч-ковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки), при резко выраженном митральном стенозе при отсутствий эффекта от активной, длительной медикаментозной терапии и при сочетании порока сердца с акушерской патологией.

Сопоставление этих показаний с клиническими особенностями заболевания у нашей роженицы позволяет считать, что более оптимально родоразрешение через естественные родовые пути. Действительно, декомпенсация возникла в конце беременности при отсутствии эффективной кардиальной терапии. При первых родах соответствующая терапия сердечной недостаточности и наложение акушерских щипцов дали удовлетворительные результаты. За период между первыми и вторыми родами указаний на активацию ревмокардита не было. Поэтому родоразрешение возможно через естественные родовые пути при тщательном наблюдении со стороны акушера и терапевта. В родах необходимо проводить эффективную кардиальную и другую терапию (см. выше). Потуги надо выключить наложением. акушерских щипцов.

Большое внимание у женщин с пороками сердца следует уделять обезболиванию родов. Родовая боль истощает регуляторные способности организма, может усилить сердечную недостаточность, вызвать нарушение сердечного ритма и даже отек легких. Поэтому обезболивание рожениц, страдающих пороком сердца, должно быть не только обязательным,, но и весьма тщательным. В качестве обезболивающих препаратов используют промедол (1—2% раствор по 1—2 мл подкожно), закись азота с кислородом, виадрил (70—100 мг препарата на 1 кг массы), ГОМК (10—20% раствор внутривенно), трилен и др. Наложение акушерских щипцов показано под пудендальной анестезией (0,5 % раствором новокаина) или с помощью анестетика ультракороткого действия — сомбревином.

После изгнания плода у рожениц с пороком сердца вследствие гемодинамических нарушений, связанных с опорожнением матки, может развиться вазомоторный коллапс. Для профилактики этого опасного осложнения им немедленно следует положить тяжесть на живот.
Учитывая наибольшую опасность со стороны сердечнососудистой системы, начиная со II периода родов рекомендуется ввести постоянную иглу в локтевую вену для капельного вливания 5% раствора глюкозы (150—200 мл), что позволяет быстро вводить необходимые лекарственные вещества через прокол резиновой трубки.

Третий период родов у женщин, страдающих пороком сердца, не менее ответственный, чем I и II. Патологическая кровопотеря у таких больных связана не только с гипотонией матки, но и с нарушением свертывающей системы крови. Следует иметь в виду, что применение сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситоцин) с профилактической целью может способствовать нарастанию сердечной недостаточности, так как быстрое сокращение матки и поступление в общее кровяное русло ив сосудов матки большой массы крови (до 1 л) неизбежно создают большую нагрузку на больное сердце. Поэтому для остановки кровотечения введение окситоцина в умеренной дозировке (3 ЕД) следует сочетать с метилэргометрином.   

При необходимости переливания крови нужно учитывать, чти недостаточность кровообращения не может служить противопоказанием к введению крови. Опасность нарастания декомпенсации в связи с этим вмешательством минимальна, а положительный эффект — очевиден.   

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.