Экстренная медицина

Ф., 33 лет, по профессии педагог, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на быструю утомляемость, головные боли и отеки ног.  

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве болела свинкой дифтерией и скарлатиной, взрослой — вирусным гепатитом и колитом. В 1984 г. после сильного переутомления в школе впервые повысилось АД дм 150/100 мм рт.ст. Под влиянием гипотензивной терапии оно нормализовалось.
Менструации с 14 лет, установились через полгода, по 5 дней, через 26—28 дней, болезненные, умеренные. Последние месячные были 18.11.1984 г. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Мужу 35 лет, по словам женщины, здоров.
Было три беременности: первая закончилась, срочными родами без осложнений (масса ребенка 3400 г), вторая — искусственным абортом при сроке 8 нед без осложнений, третья — настоящая.
Течение настоящей беременности. В 1 половине беременности (12 нед) отмечено повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Была госпитализирована в отделение патологии беременных, где решено сохранить беременность; проведена гипотензивная терапия. При выписке из стационара АД 120/80 мм рт.ст. До получения дородового отпуска беременная нахо-дилась под систематическим наблюдении акушерки колхозного родильного дома; дважды осмотрена акушером и тера-певтом. В середине беременности АД находилось на уровне 120/70—125/80 мм рт.ст., при сроке беременности 30 нед оно вновь повысилось до 150/100 мм рт.ст. Акушерка колхозного родильного дома направила беременную в отделения патологии беременных районного родильного дома, где она находилась в течение! 2 нед и получила гипотензивную терапию. Отеков не было, белок в моче отсутствовал. Выписана в удовлетворительном состоянии, АД 125/70 мм рт.ст. После! по-лучения дородового отпуска женщина уехала в другой город к родственникам! и под наблюдением акушера не нахо-дилась. В течение последних 3—4 дней у нее появились головные боли и отеки на нижних конечностях.
Общее и акушерское обследование. Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетвори-тельного питания. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Рост 165 см, масса 85 кг. Имеются умеренно выраженные отеки! ног. Пульс 80 в минуту, ритмичный, напряженный. АД на правой руке 160/100 мм. рт. ст., на левой — 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Отмечается! небольшой акцент II тона на аорте. Со стороны легких патологических изменений! не обнаружено. Язык чистый, влажный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул был накануне. При кипячении мочи выпал хлопьевидный осадок.
Живот увеличен в размерах за счет беременной матки. Дно матки на 35 см! выше лона, окружность живота на уровне пупка 102 см. Положение плода продольное, I позиция. Над входом малого таза пальпируется головка плода. Сердцебиение плода 138 в минуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Воды не изливались, родовой деятельности нет. Размеры таза: 26, 29, 31, 20 см.

Каков диагноз?

• многие женщины, страдающие гипертонической болезнью, особенно в начальной стадии ее, впервые узнают об этом при измерении артериального давления во время обследования в женской консультации;
• доказано, что беременность оказывает депрессивное влияние на повышенное артериальное давление;
• беременность у женщин, страдающих гипертонической болезнью, часто осложняется поздними токси-козами.

Возникает вопрос, все ли эти факторы имели место у данной больной. Оказывается нет. Действительно, анамнез заболевания у нее очень характерен. Впервые артериальное давление у нее повысилось в 1984 г., то есть спустя несколько лет после первых родов. Можно было предположить, что гипертонической болезни способствовало тяжелое течение позднего токсикоза при I беременности. Однако для этого нет достаточных оснований, поскольку, по словам женщины, при I беременности отсутствовали явления позднего токсикоза и артериальное давление не повышалось, а гипертония впервые была установлена спустя несколько лет после родов. Вторая беременность закончилась искусственным абортом и также не сопровождалась гипертонией. Все это позволяет считать, что гипертоническая болезнь у наблюдаемой нами женщины развилась незадолго до настоящей беременности.

 

Гипертоническую болезнь как типичную форму невроза вызывают различные эмоциональные моменты (нерв-но-психическая травма, эмоциональное возбуждение, переутомление и пр.). Профессия больной (педагог), несомненно, могла иметь прямое отношение к развитию данного заболевания. Для предположения — обусловлена ли гипертония, диагностированная до беременности, другими факторами (нефрит, болезнь Иценко — К) шинга и пр.) — почти нет соответствующих данных, поскольку в анамнезе у больной не было указаний на нарушения функци почек, патологические изменения со стороны функции гипофиз и коры надпочечников. Поэтому остается предположить о эссенциальном (первичном) характере гипертонической болезни.

 

У беременных, страдающих гипертонической болезнью, весьма типична динамика артериального давления. В начале беременности оно держится чаще на обычном для данной больной уровня или же умеренно нарастает также постепенно усиливаются неврологические симптомы и головные боли. В середине беременности, обычно между 14—28-й неделями, артериальное давление снижается, при этом самочувствие больных улучшается. У больных с I стадией забо-левания (транзиторная гипертония оно нередко становится даже нормальным, у больных со II стадией — в середине беременности также понижается, но н« достигает нормальных показателей. В последние 3 мес беременности артериальное давление вновь повышается и обычно достигает более высоких показателей, чем в начале ее Следует иметь в виду, что присоединение позднего токсикоза оказываем существенное влияние на сроки и уровень повышения артериального давления в III триместре беременности.

 

Причины депрессорного влияния беременности на повышенное артериальное давление изучены еще недостаточно. Существует мнение, что это влияние обусловлено воздействием гормонов плаценты. Некоторые авторы пытались связать этот факт с компенсаторным свойством плода или с изменениями нейрорегуляторных механизмов между организмами матери и плода.

 

У нашей больной также отмечались типичные изменения артериального давления, присущие беременности. В I половине ее оно было повышенным (до 150/90 мм рт.ст.); гипотензивная терапия была успешной. В середине беременности давление фактически нормализовалось (120/70—125/80 мм рт.ст.), но; в 30 нед беременности оно вновь повысилось.

 

Чем же это было вызвано? Типичными изменениями динамики артериального давления в связи с беременностью или же присоединением позднего токсикоза?
Согласно анамнезу, в это время отеки у беременной не наблюдались и белок в моче отсутствовал и, следовательно, повышение артериального давления не было обусловлено нефропатией. Действительно, признаки позднего токсикоза присоединились значительно позднее, когда беременная уехала в другой: город и фактически не была под медицинским наблюдением.

 

Поздний токсикоз—серьезное осложнение гипертонической болезни, возникающее относительно часто (у 45—50 % беременных, страдающих гипертонической болезнью). Тяжелое течение позднего токсикоза и его раннее начало (с 24—28 нед беременности) в основном отмечаются у больных со II стадией гипертонической болезни.

 

Большое практическое значение имеет определение ее стадии при беременности, поскольку от этого во многом зависит прогноз для матери и плода.
Согласно классификации гипертонической болезни, предложенной Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым, различают три стадии ее развития:

• I — транзиторная гипертония. По А. Л. Мясникову, эта стадия заболевания делится на две фазы: фазу А — предгипертоническую (латентную) и фазу Б — преходящую (транзиторную);
• II — характеризуется постоянным повышением артериального давления, колебания которого отличаются известной неустойчивостью (колебания в различные дни и даже в течение одного дня), однако оно никогда не снижается до нормальных показателей. Такие больные часто отмечают наличие типичных гипертонических головных баней, жалуются на головокружения, повышенную утомляемость, одышку при движении. Со стороны сердца - гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, изменения на ЭКГ (левограмма), иногда признаки сердечной недостаточности. Изменения со стороны почек могут отсутствовать, но иногда возникает протеинурия. Проба Зимниц- кого может быть положительной. Со стороны центральной нервной системы часты явления ангиоспазма. При исследовании глазного дна обнаруживают сужение артерий и расширение вен (гипертоническая ангиопатия), иногда кровоизлияния и небольшой отек соска зрительного нерва. По А. Л. Мясникову, данная стадия делится на две фазы: фазу А — неустойчивую, или лабильную, и фазу Б — устойчивую, или стабильную;
• III—отличается высоким и стойким артериальным давлением и дистрофическими изменениями в органах (артериосклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, декомпенсация сердечной деятельности, почечная недостаточность и др.).

Ознакомление с анамнезом и данными объективных методов исследования позволяет установить у нашей беременной гипертоническую болезнь II стадии (фаза А).

При I и II стадии (фаза А) заболевания беременность не противопоказана при условии систематического наблюдения акушера и терапевта и проведения соответствующей терапии, при II (фаза Б) и особенно III стадии она противопоказана. Но как было отмечено выше, женщины с гипертонической болезнью II стадии (фаза Б) нередко скрывают беременность и являются к врачу во II половине ее.

Чем опасна гипертоническая болезнь, осложненная нефропатией,  для матери и плода?

Следует указать на возможность при этом самопроизвольного прерывания беременности (у данной больной бе-ременность доношенная), возникновение преэклампсии и даже эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты вследствие выраженных сосудистых изменений матки, гипертонической энцефалопатии и других осложнений. Плод при гипертонической болезни, особенно осложненной присоединившимся поздним токсикозом, часто находится в угрожаемом состоянии. Длительная гипоксия и нарушения маточно-плацентарного кровообращения, при-сущие гипертонической болезни и позднем) токсикозу, оказывают отрицательное влияние на развитие и жизнедеятельность плода (гипотрофия, гипоксия, внутриутробная гибель и пр.) и обусловливают сравнительно высокую мертво рож-даемость (от 10 до 40%). Эти осложнения присущи в основном II стадии заболевания, особенно в фазе Б.
Что должна предпринять акушерка?

Беременную с гипертонической болезнью и нефропатией нужно немедленно госпитализировать в сопровождении акушерки в отделение патологии беременных родильного дома для проведения соответствующего обследования, лечения и родоразрешения. Перевозка больной должна осуществляться щадящим транспортом. Перед отправкой ей вводят гипотензивные препараты, например, 25 % раствор сульфата магния по 20 мл внутримышечно. Акушерке, сопровождающей такую беременную, следует иметь при себе роторасширитель и языкодержатель (на случай возможного возникновения припадка эклампсии), препараты морфия, эфир, маску для наркоза, различные гипотензивные препараты.

Какое обследование необходимо провести в стационаре?

Беременной, страдающей гипертонической болезнью и нефропатией, помимо общеклинического и акушерского обследования, необходимо систематически измерять массу и диурез, сделать пробу Зимницкого, определить остаточный азот крови (для исключения возможности азотемии в связи с заболеваниями почек), производить ЭКГ, исследовать глазное дно. Очень важно систематическое наблюдение акушера и терапевта.

Полученные данные позволяют дифференцировать гипертоническую болезнь, осложненную нефропатией, от симптоматических форм гипертонии, обусловленных заболеваниями почек (нефрит), болезнью Иценко — Кушинга, феохромоцитомой и первичным альдостеронизмом (синдром Конна), сужением перешейка аорты. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика с хроническим нефритом, так как это заболевание встречается значительно чаще, чем другие указанные выше.

При нефрите обычно в анамнезе имеются указания на это заболевание. Острому нефриту обычно предшествуют грипп, ангина, стрептококковые заболевания различных локализаций. Важным клиническим признаком хронического нефрита служат отеки, которые раньше всего возникают на лице; кроме того, возможно скопление жидкости в серозных полостях (чего, не наблюдается при нефропатии), в моче — протеинурия, цилиндрурия и гематурия Проба Зимницкого позволяет выявить изо- и гипостенурию.

При гипертонической болезни повышение артериального давления в ранние сроки беременности не сопровож-дается патологическими изменениями мочи, в то время как при хроническом нефрите эти симптомы отмечаются одно-временно.

Значительные трудности могут встретиться при дифференциации гипертонических кризов и преэклампсии. Для отличия этих патологических состояний следует иметь в виду следующее. Гипертонические кризы могут развиваться в различные сроки беременности, реже в родах и послеродовом периоде, преэклампсия же — чаще во II половине бере-менности, в родах и послеродовом периоде. При гипертонических кризах изменения в моче отсутствуют или они бывают во время криза или же после его окончания. При преэклампсии патологические изменения мочи и отеки наступают еще до появления симптомов этого осложнения беременности.    

Расстройства зрения, наблюдающиеся как при гипертонических кризах, так и при преэклампсии, несколько от-личаются друг от друга по своим субъективным проявлениям. Так, при гипертонических кризах больные чаще жалуются на чувство «мелькания в глазах», «огненные зигзаги», а при преэклампсии—на неясность зрения («туман», «пелена перед глазами» и пр.).
Гипертонические кризы сопровождаются также парестезией, онемением пальцев, вазомоторными расстройства-ми, ощущением «жара», усиленным потоотделением.

Какова терапия?

У данной больной терапия должна быть направлена на уменьшение выраженности гипертонической болезни и на борьбу с нефропатией. Она должна соблюдать строгий постельный режим, диету с уменьшением хлоридов, до 0,5 г по-варенной соли в сутки, ограничением приема жидкости до 600 мл в сутки. Широко применяется оксигенотерапия (кислородные подушки, кислородная палатка), ведущая к понижению возбудимости, кислородной недостаточности, уменьшению головных болей, повышению диуреза и одновременно устранению состояния хронической гипоксии плода.

Учитывая приближающиеся роды (срок беременности 30-Р- 40 нед), медикаментозные средства (дибазол, папаверин, эуфиллин и др.) целесообразно вводить внутривенно или подкожно. Хороший гипотензивный эффект дает резерпин (по 0,1 — 0,25 мг 2—3 раза в день). Из диуретических средств эффективны гипотиазид (25—50—100 мг) с хлористым калием, бринальдикс (20—60 мг). Сульфат магния при гипертонической болезни обычно оказывается малоэффективным, однако с присоединением нефропатии может возникнуть необходимость в его назначении. Следует учитывать, что введение этого препарата незадолго до родов и в родах отрицательно влияет на родовую деятельность. Поэтому в этих случаях надо стремиться избегать его применения.

 

В комплексной терапии гипертонической болезни, осложненной нефропатией, большое место занимает инфузионная терапия.
В отделении патологии беременных намечают план ведения родов. Если терапия будет успешной, то роды возможны через естественные родовые пути.

В родах обязательно тщательное наблюдение за динамико артериального давления. При значительном его повышении появлении признаков гипертонической энцефалопатии или симптомов преэклампсии (см. выше) усиливают Гипотензивную терапию и накладывают акушерские щипцы, Хороший гипотензивный эффект в родах дает управляемая гипотония арфонадом (250 мг препарата растворяют в 250 мг 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, ориентируясь на величину артериального давления). Кроме того, назначают обезболивающие и периодически спазмоли-тические средства (атропин, апрофен, но-шпа, бускапан и др.). Показана профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Акушерки, принимающие участие в ведении родов у рожениц с сосудистыми заболеваниями, должны учитывать, что у них больше наклонность к повышенным кровопотерям в последовом и раннем послеродовом периодах и могут развиться явления вазомоторного коллапса даже в ответ на сравнительно небольшие кровопотери, и проводить соответ-ствующие мероприятия (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).