Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Артериальная гипотония и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Ж., 27 лет, по профессии педагог обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение и бессонницу.

Анамнез. Мать больной умерла от рака желудка, отец здоров. Из детских болезней перенесла корь и скарлатину, взрослой — цистит и воспаление придатков матки (после аборта).
Менструации с 14 лет, установились через год, по 5—6 дней, через 28— 30 дней, безболезненные, обильные в первые 2 дня. Последние месячные были 4 мес назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Мужу 29 лет, здоров.
Данная беременность — вторая, а первая 3 года назад была прервана (искусственный аборт) по желанию женщины. В послеабортном периоде отмечалось правостороннее воспаление придатков матки. Получала антибиотики, а позднее — физиотерапевтические процедуры.
Течение Данной беременности. Женщина была взята на учет в женской консультации в 8 нед беременности. АД оказалось равным 100/60 мм рт.ст. Показателей его до беременности не знает, при последующих явках в женскую консультацию они находились приблизительно на одном и том же уровне. Лечение назначено не было. За последнее время стала отмечать снижение работоспособности, слабость, головокружение и бессонницу. С этими явлениями обратилась в женскую консультацию.
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожный жировой слой развит достаточно. Рост 167 см, масса 70 кг* Пульс 68 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД на правой руке 90/50 мм рт.ст., на левой — 80/50 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Молочные железы несколько увеличены, слабо выражена пигментация околососковых кружков. Живот округлый, при пальпации дно матки расположено приблизительно на середине расстояния между лоном и пупком. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Стул ежедневный, самостоятельный. Дизурических расстройств нет. Размеры таза: 26, 29, 31, 20 см. Индекс Соловьева 13 см.
Лабораторное исследование. Со стороны крови и мочи патологические изменения отсутствуют. Группа крови II (А), в крови обнаружен резус-фактор. Реакция Вассермана отрицательная.


О каком осложнении беременности идет речь?

Диагноз данного заболевания не вызывает особых затруднений. На основании анамнеза и данных объективного обследования беременной можно поставить диагноз: беременность сроком 16 нед, артериальная гипотония.
 
В настоящее время общепринятым показателем нормы нижней границы уровня артериального давления считается 100/60 мм рт.ст. К группе лиц с артериальной гипотонией относят тех, у которых артериальное давление равно 100/60 мм рт.ст. и ниже. Таких же параметров артериального давления придерживаются и для характеристики артериальной гипотонии у беременных.
 
Прежде чем говорить об артериальной гипотонии у беременных, следует остановиться на вопросах об изменении артериального давления при беременности вообще. Как известно, вовремя беременности происходит значительная перестройка функций всех систем женского организма, в том числе и сердечнососудистой. Эти изменения обычно не выходят за физиологические границы, однако у некоторых женщин они могут иметь и патологический характер.
В литературе не существует единого мнения относительно изменений артериального давления в различные периоды беременности. Одни исследователи не отмечают существенных изменений его уровня при физиологически протекающей беременности, другие, наоборот, считают, что в этот период оно несколько повышается. Заслуживает внимания точка зрения о том, что во время  беременности возможно и понижение артериального давления.

Точки зрения о самом понятии артериальной гипотонии беременных также различны. Так, одни гипотонией считают такое состояние, когда артериальное давление снижено только во П половине беременности, другие учитывают наличие сниженного артериального давления во время родов, третьи к беременным, страдающим артериальной гипотонией, относят тех женщин, которых оно было снижено в течение всей беременности.

Несмотря на эти разногласия, большинство исследователей к беременным, страдающим артериальной гипотонией, относят всех Женщин, у которых имеется стойкое снижение артериального Давления в любом сроке беременности.

У наблюдаемой нами женщины, оно было снижено в начале беременности (с 8 нед). В 16 нед беременности, то есть в момент настоящего-осмотра, его показатели также оказались низкими, что сопровождается целым рядом субъективных симптомов, свидетельствующих о выраженной сосудистой дистонии. Все это дает нам основание постарить диа-гноз артериальной гипотонии беременных.

Следует кратко коснуться вопросов классификации" артериальной гипотонии при беременности. Обычно за основу берутся классификации гипотонии у небеременных. В настоящее время, большинство исследователей наиболее рациональной считают классификацию, предложенную Н. С. Молчановым (1962). Согласно ей, гипотонии делятся на физиологическую и патологическую, в свою очередь, патологическая гипотония — на острую и хроническую, а последняя — на симптоматическую и нейроциркуляторную. Эта классификация требует некоторых пояснений.
 
К лицам с физиологической гипотонией автор относит тех, у кого, несмотря на пониженное артериальное давление, сохранена полная работоспособность при хорошем самочувствии и отсутствии каких-либо патологических изменений (субъективных или объективных).    

Патологическая гипотония сопровождается нарушениями самочувствия, работоспособности больных. Она может быть острой и хронической. Симптоматической гипотонии способствуют различные заболевания (туберкулез, опухоли, инфекционные заболевания и пр.). В происхождении нейроциркуляторной гипотонии основную роль играют расстройства функции систем, регулирующих кровообращение. Именно эта форма Заболевания наблюдается у нашей больной.

При изучении причин возникновения и развития артериальной гипотонии у беременных было обращено внимание на I большое значение гемодинамических и нейроэндокринных изменений, сопутствующих этому заболеванию. Полагают, что фактором, ведущим к развитию артериальной гипотонии у беременных, служит образование дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения. Функция плаценты сводится не только к гемодинамическим изменениям, но и к продукции гормонов, которые, подавляя функцию гипофиза, вызывают тем самым уменьшение выработки вазопрес-сорных веществ и снижение артериального давления.

Известная роль принадлежит нарушениям со стороны симпатико-адреналовой системы, выражающимся в сни-жении продукции адреналина и норадреналина. По мнению некоторых авторов, гипотония у беременных развивается вследствие гипофункции коры надпочечников. При артериальной гипотонии увеличивается содержание ацетилхолина в крови, что рассматривается как фактор, способствующий снижению артериального I давления.

В патогенезе гипотонии определенное значение может иметь серотонин, который является достаточно активным сосудистым веществом. Доказано, что его содержание в крови беременных, страдающих артериальной гипотонией, уменьшается. Отмечено также, что у них происходят изменения функции центральной нервной системы, выражающиеся в преобладании процессов торможения над процессами возбуждения. В последнее время в патогенезе гипотонии бере-менных известное значение стали придавать ответной иммунологической реакции организма матери на антигены плаценты и плода. Образующиеся, при этом биологически активные вещества способствуют снижению артериального давления.

Приведенные данные литературы в отношении, этиологии и патогенеза артериальной гипотонии беременных свидетельствуют о недостаточности наших знаний и большой сложности этой проблемы.

Большинство авторов указывают, что течение беременности, родов и послеродового периода при артериальной гипотонии осложненное. У таких беременных значительно чаще, чем в норме, встречаются токсикозы, угрожающие аборты и преждевременные роды, перенашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, а среди этих осложнений часты ранние токсикозы беременных и угрожающее прерывание беременности.

Во время родов артериальная гипотония также сопровождается рядом серьезных осложнений. Но средним ста-тистическим данным, Лишь у 25 % рожениц с этой патологией течение родового акта физиологическое. Сравнительно часто отмечаются слабость родовой деятельности, а также повышение частоты кровопотери в последовом и раннем по-слеродовом периодах, которое неизбежно влечет за собой увеличение процента ручных вхождений в полость матки. Следует учитывать, что роженицы с артериальной гипотонией гораздо хуже, чем нормотоники, переносят более значительные кровопотери. Это обусловлено снижением компенсаторных реакций организма на кровопотерю.

У рожениц с артериальной гипотонией нередко применяется оперативное родоразоешение (акушерские щипцы и кесарево сечение), что связано как с осложненным течением родового акта, так и с нарушенным состоянием внутри-утробного плода (гипоксия).   

Увеличение частоты асфиксии плода и новорожденного вызывает высокий процент перинатальной смертности, хотя последняя является следствием не только гипотонии, но и многих других осложнений беременности и родов, при-сущих данному заболеванию.

У 25 % детей, родившихся от матерей с артериальной гипотонией, период новорожденности протекает осложненно. Помимо асфиксии, здесь следует также упомянуть и о внутричерепной мозговой травме-(у 22% детей). Говоря о неблагоприятном влиянии артериальной гипотонии на состояние здоровья ли развитие детей, необходимо также учитывать отдаленные последствия этого заболевания. По данным В. К. Пророковой (1968), у 17,7% таких детей при отдаленном наблюдении (от года до 10 лет) были обнаружены различные отклонения от нормального развития.

Большого внимания заслуживает тот факт, что в среднем у каждой третьей родильницы, страдающей данным заболеванием, послеродовой период протекает осложненно.
Таким образом, сочетание артериальной гипотонии и беременности отрицательно сказывается как на течении беременности, родов и послеродового периода, так и на состоянии плода и новорожденного, что следует учитывать акушеркам, работающим в женских консультациях и родильных домах.

Какова терапия артериальной гипотонии у беременных?

Общие принципы лечения первичной артериальной гипотонии, применяемые в терапевтической практике, в равной степени используются и акушерами. К ним относятся следующие мероприятия:
—    регламентация труда и отдыха беременной женщины с устранением перегрузок в работе и достаточным пребыванием на свежем воздухе;
—    регулярное (не реже 4 раз в сутки), достаточно калорийное и витаминизированное питание;
—    выполнение утренних гимнастических упражнений, прием воздушных ванн, теплого душа или обливание до пояса теплой водой с растиранием кожи махровым полотенцем.
Положительное воздействие на организм оказывает общее кварцевое облучение.

Для лечения артериальной гипотонии беременных применяют, и различные лекарственные препараты. Хорошие результаты получают от внутривенных введений 40 % раствора глюкозы (по 20—40 мл) с аскорбиновой кислотой, под-кожных введений 10 % раствора кофеина, назначения внутрь настойки женьшеня (по 15—20 капель 2—3 раза в день) или китайского лимонника (по 20—30 капель 3 раза в день), апилака (по 1 таблетке 3 раза в день под язык), витаминов группы В и С.

Наблюдаемую нами женщину с выраженной формой артериальной гипотонии нужно направить в акушерский стационар (отделение или палата патологии беременных) для соответствующего обследования и лечения. При возникновении угрозы прерывания беременности или рецидиве общих нарушений на фоне гипотонии необходимы повторные госпитализации.

Учитывая возможное осложненное течение родового акта, таких беременных следует заранее госпитализировать в родильный стационар. Накануне родов целесообразно создать эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон с последующей стимуляцией родовой деятельности. С наступлением схваток для ускоренного раскрытия шейки матки назначают спазмолитические средства,  в последовом периоде — капельное внутривенное введение 5 % р-ра глюкозы с окситоцином.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами