Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Варикозное расширение вен и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Д., 32 лет, обратилась к акушерке женской консультации, с жалобами на чувство тяжести в ногах, кожный зуд нижних конечностей, особенно по ночам, отеки ног.

Анамнез. Менструальная функция без особенностей, последние месячные были 10.7.1984. Половая жизнь с 23 лет, брак первый.
Было три беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений, две последующие — искусственными абортами без осложнений.
Течение данной беременности. В I половине отмечались симптомы раннего токсикоза. С середины беременности женщина обратила внимание на то, что к вечеру у нее становилась тесной обычная обувь. Это явление постепенно прогрессировало. В последнее время возникло чувство «налитости» в ногах, временами — судороги икроножных мышц и кожный зуд, усиливающийся по ночам. Женскую консультацию посещала нерегулярно (всего 3 раза).
Объективное обследование. Беременная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Темпера-тура тела 36,8°С. Кожные покровы на ногах пигментированы. Значительно расширены подкожные вены нижних конечностей и наружных половых органов. Расширенные венозные узлы при пальпации мягкие, участки уплотнения и болезненности отсутствуют. Имеются отеки, особенно выраженные на голенях и стопах. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. Патологических изменений внутренних органов не обнаружено.
Объем живота равномерно увеличен за счет беременной матки. Дно матки располагается на 4 см выше пупка, она мягкая, невозбудимая. Окружность живота на уровне пупка—89 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка баллотирует над входом малого таза. Сердцебиение плода— 134—138 в минуту, ритмичное, ясное, слева ниже пупка. Количество околоплодных вод достаточное. Размеры таза: 25,28, 32,20 см. Индекс Соловьева 15 см. Моча при кипячении прозрачная. В крови Нb— 113 г/л, лейкоцитов 9,6- 109/л.


Каков диагноз?

На основании жалоб больной и данных объективного обследования можно поставить диагноз — беременность сроком 30— 31 нед, варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов.

Варикозное расширение вен у беременных — сравнительно частое заболевание (у 20—40 %). Характерно, что у 70—90 % женщин появление этого страдания непосредственно связано с беременностью. Приблизительно у 40% больных оно сопутствует первой или второй беременности. Если заболевание наступает во время беременности, клинические признаки его проявляются в основном во II триместре ее (у 50—60% женщин). У нашей больной варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов наблюдалось в конце II триместра беременности.

Патогенез варикозного расширения вен становится более понятным после рассмотрения анатомо-физиологических особенностей венозной системы у беременных. Известно, что вены нижних конечностей представ-ляют собой две относительно изолированные друг от друга системы — поверхностных и глубоких вен. Связь между ними осуществляется через соответствующие венозные коллатерали. Продвижению крови по нижним конечностям способ-ствуют сокращения мышц. Во время движений сокращения мышц вызывают выжимание крови из глубоких вен по направлению к сердцу. Тем самым создаются необходимые условия для оттока крови из подкожных вен в глубокие.

Сосуды, соединяющие поверхностные вены с глубокими, имеют клапаны, что способствует продвижению массы крови в основном с периферии вглубь. Велико значение для венозного кровотока и состояния тонуса венозных стенок. Расслабление стенок содействует варикозному расширению вен.
Как известно, во время беременности в организме женщины происходят многочисленные физиологические изменения, захватывающие почти все органы и системы, в том числе и венозную систему. Вены становятся шире и длиннее, их стенки утолщаются, нередко они делаются извитыми, приобретая штопорообразную форму.

На венозное кровообращение при беременности влияют также увеличение массы циркулирующей крови, величина матки и плода, количество околоплодных вод, тонус передней брюшной стенки и некоторые другие факторы, связанные с беременностью.

Во время беременности, начиная с 4—5-го месяца, повышается венозное давление, а перед родами показатели его в 2—3 раза выше, чем у небеременных. После родов оно резко снижается и полностью нормализуется только к 7-му дню пуэрперия.
Скорость кровотока в венах нижних конечностей у беременных и рожениц замедлена по сравнению с небеременными.

Все эти анатомо-физиологические особенности венозной системы делают понятным более частое развитие ва-рикозного расширения вен во время беременности.

В настоящее время не существует теории, достаточно полно объясняющей причины возникновения варикозного расширения вен во время беременности. Согласно наиболее старой механической теории, повышение внутрибрюшного давления, связанного с ростом беременной матки, вызывает застой крови в венах нижних конечностей, растяжение венозной стенки и недостаточность функции клапанов. Многие авторы главной причиной варикозного расширения вен считают врожденную или приобретенную недостаточность венозных клапанов. Значительное распространение получила эндокринная теория происхождения этой патологии во время беременности. По этой теории, расширение вен может происходить двояким путем: в результате непосредственного влияния гормональных веществ, циркулирующих в крови, на венозную стенку и, как следствие нейтрализации вазопрессина,— гормона, вызывающего сокращения сосудистой стенки. По-видимому, в происхождении варикозного расширения вен у беременных играют роль многие из указанных выше факторов.

Клиническая картина варикозного расширения вен нижних конечностей достаточно характерна. Начальные стадии его обычно не сопровождаются какими-либо выраженными симптомами, кроме расширения подкожно расположенных вен. Только с развитием явлений декомпенсации кровообращения в нижних конечностях возникают определенные признаки заболевания. К ранним симптомам его относят отеки, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру следующего дня. Одновременно с отеками больная отмечает чувство тяжести, «налитости» в ногах, временами ее беспокоят судороги икроножных мышц, особенно по ночам. В дальнейшем к этим симптомам присоединяются боли и кожный зуд, усиливающийся по ночам. Типичным признаком заболевания служит пигментация кожи бурого цвета, чаще располагающаяся на внутренней поверхности нижней трети голени. С развитием заболевания вены значительно расширяются и приобретают причудливую форму.

Почти все из описанных симптомов наблюдаются и у нашей больной. Отеки у нее были связаны с варикозным расширением вен, а не с водянкой беременных, так как они появились в середине беременности. Обычно отеки, обусловленные поздним токсикозом, отмечаются несколько позже. Однако в дальнейшем водянка беременных может, без-условно, наслаиваться на отеки, вызванные варикозным расширением вен нижних конечностей.

Изменения окраски кожных покровов ног, присущие варикозному расширению вен, могут быть сходными с дерматозом беременных. Однако при кожном заболевании отсутствуют другие признаки, характерные для изменений венозной системы.

Варикозное расширение вен может осложниться флебитом и перифлебитом, а также тромбозом вен. Но у наблюдаемой нами женщины воспалительные изменения вен или процессы тромбообразования отсутствуют, так как расширенные венозные узлы при пальпации мягкие, воспалительные явления не определяются, участков уплотнения болезненности обнаружить не удалось.

Итак, диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей не вызывает сомнений.

Чем опасно это заболевание и каковы особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих им?

Наибольшую опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины представляют тромбоз и эмболия. Достаточно, например, указать, что тромбоэмболические осложнения у беременных с варикозным расширением вен возникают в 20 раз чаще, чем без этого заболевания. Другое опасное осложнение — кровотечение из разрыва варикозно рас-ширенного узла. Чаще оно происходит из варикозных узлов шейки матки, влагалища и наружных половых органов. В родах 'при этом может образоваться нарастающая гематома или начаться кровотечение. Поэтому акушерка, ведущая роды у таких рожениц, должна быть особенно осторожна при выполнении ручных приемов по защите промежности и выведению головки плода.

К варикозному расширению вен нижних конечностей у беременных чаще присоединяются водянка, анемли и гипотония. Роды у них нередко осложняются слабостью родовых сил, преждевременным или ранним излитием около-плодных вод, преждевременно" отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде. Послеродовой период может сопровождаться такими заболеваниями, как тромбофлебиты по-верхностных или глубоких вен нижних конечностей и метроэндометрит.

Таким образом, у женщин с варикозным расширением вен течение беременности, родов и послеродового периода в основном осложненное. Поэтому они требуют особого внимания со стороны врача и акушерки. К сожалению, это пра-вило не было выполнено в отношении наблюдаемой нами женщины. В течение 30 нед беременности она посетила женскую консультацию всего 3 раза, а активный патронаж отсутствовал. Все это, конечно, не могло не сказаться отрицательно на состоянии больной.

Как должна поступить акушерка с такой беременной?

Беременная с варикозным расширением вен нижних конечностей и наружных половых органов, с признаками нарушения кровообращения должна быть помещена в отделение (палату) патологии беременных для обследования и лечения. Общеклиническое и акушерское обследование в стационаре необходимо дополнить исследованием состояния свертывающей системы крови, поскольку у таких больных нередко имеются различные нарушения свертывающей и ан-тисвертывающей систем.

Учитывая возможность осложненного течения беременности и родов при данном заболевании, следует рекомендовать проведение родов только в условиях стационара, при наличии квалифицированной акушерской помощи.

Какова терапия?

В основном существуют два метода терапии — консервативный и оперативный. Небольшое расширение вен без недостаточности клапанов, а также варикозное расширение, возникшее во время данной беременности, обычно лечат консервативно, поскольку после родов эти изменения могут значительно уменьшиться и даже почти полностью исчезнуть. При выраженном варикозном расширении вен с недостаточностью клапанного аппарата показаны введение склерози-рующих растворов или оперативное лечение, так как с развитием беременности обычно заболевание прогрессирует и возрастает опасность тромбоэмболических осложнений.

Консервативная терапия преимущественно направлена на борьбу с условиями, способствующими нарушению оттока крови из нижних конечностей. Для этого с успехом пользуются эластическими бинтами и специальными эластическими чулками. Следует предостерегать от ношения круговых резинок для чулок, поскольку это значительно ухудшает кровообращение в ногах.

Склерозирующее и оперативное лечение должно проводиться с большой осторожностью и только в условиях специализированного учреждения. В качестве склерозирующего раствора чаще вводят 1—2 мл 5% раствора варикоцида 1 раз в 7—12 дней. В среднем на курс лечения расходуется от 2 до 10 мл препарата, 1 мл которого способствует облитерации варикозно расширенной вены на протяжении 5—6 см.

После первых же инъекций наступает заметное субъективное улучшение: уменьшаются боли, отеки, судороги в икроножных мышцах, движения нижними конечностями становятся более свободными. Через сутки после введения препарата образуется уплотнение по ходу расширения вены, обычно болезненное при прикосновении, а в дальнейшем по ходу вены — плотный тяж, иногда с четкими контурами. Важно, что больные после инъекции склерозирующего раствора могут вести обычный образ жизни и нуждаются в пребывании в стационаре.

При наиболее тяжелых формах заболевания применяют оперативное лечение. Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у беременных способствует значительному снижению частоты тромбоэмболических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом процессе.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами