Экстренная медицина

Н., 26 лет, обратилась к акушерке колхозного родильного дома в 22 ч 30 мин с жалобами на периодически повторяющиеся сильные схваткообразные боли в животе и рвоту.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь и ветряную оспу, в 1986 г.— операцию - аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита. Со слов больной, операция была произведена поздно при наличии признаков начинающегося перитонита. Рубец на передней брюшной стенке зажил вторичным натяжением. В послеоперационном периоде был длительный субфебрилитет. После операции периодически беспокоили боли внизу живота.
Менструации с 15 лет, установились через полгода, по 5—6 дней, через месяц, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 9.6.1987 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 31 год, здоров. Было две беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом также без осложнений. Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки после аборта.
История настоящего заболевания. Считала себя беременной в связи с отсутствием менструаций в течение 4 мес; по утрам были тошнота и рвота. К акушерке не обращалась, поскольку решила сохранить беременность. 20.10. внезапно среди полного здоровья появились сильные боли в животе схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой (рвотные массы с примесью желчи). Через 5 ч болевой приступ повторился, опять была рвота желчью. Газы отходили с трудом, стула не было.
Общее и акушерское обследование. При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура 37,1° С. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. АД 115/80 мм рт.ст. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал имеются циркулярная эрозия и отдельные наботовы кисты. Наружный зев закрыт, из зева слизистые выделения. Отмечается цианоз слизистых. Матка увеличена соответственно 16-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна, дно ее располагается на середине расстояния между лоном и пупком. Придатки пальпировать не удалось, область их слегка чувствительна при прикосновении.
Акушерка поставила диагноз угрожающего аборта и решила оставить беременную у себя с тем, чтобы утром переправить ее в районный родильный дом, который находился на расстоянии 17 км от колхозного родильного дома. Были назначены свечи с папаверином и покой. Однако через 3 ч после поступления у больной вновь появились сильные схваткообразные боли в животе, увеличился метеоризм, несколько раз была рвота желчью. Состояние больной стало заметно ухудшаться, температура тела повысилась до 37,8° С, пульс участился до 100 в минуту. Перистальтика кишечника, особенно в верхних отделах живота, была усилена. Газы не отходили. Симптом Щеткина стал слабоположительным. При повторном влагалищном исследовании были получены прежние данные.

Каков диагноз?

Внимательный анализ анамнеза, история развития и динамика патологического процесса позволяют нам заподозрить у больной острую кишечную непроходимость. В пользу этого диагноза свидетельствуют острое начало заболевания, схваткообразные боли в животе, метеоризм, рвота, усиленная перистальтика в верхних отделах живота, задержка стула, симптом раздражения брюшины, повышение температуры, учащение пульса.

Кишечная непроходимость у беременных — очень тяжелое, но, к счастью, относительно редко встречающееся осложнение, причины возникновения которой во время беременности почти ничем не отличаются от таковых у небеременных. Она чаще обусловлена механическими факторами (обтурация или странгуляция), значительно реже носит динамический характер. Развитие механической непроходимости у беременных может зависеть от наличия спаек и сращений после различных операций и воспалительных процессов. У нашей больной в анамнезе имеются указания на операцию по поводу гангренозного аппендицита, произведенную с опозданием при явлениях начинающегося перитонита. Послеопе-рационный период протекал осложненно. Естественно, что в таких условиях в брюшной полости неизбежно образуется большое число спаек и сращений, которые и могли вызвать странгуляционный илеус.

Значительно реже острой кишечной непроходимости во время беременности способствуют различные опухоли, сдавливающие просвет кишки, а также перекрут ножки кисты, ущемленная грыжа, инвагинация и копростаз. Приблизительно у 15% больных данная патология бывает, по-видимому, связана только с беременностью. У таких больных во время операции никаких видимых причин илеуса установить не удается, а прерывание беременности приводит к исчезновению патологических явлений со стороны кишечника.

Беременная матка механически может сдавливать просвет кишечника, вследствие этого создаются благоприятные условия для развития илеуса. Его может вызвать ущемление в малом тазу петли кишки ретрофлексированной маткой, а по мнению некоторых авторов, поворот беременной матки вправо и кзади, снижение перистальтики кишечника, присущей беременности, копростаз. Он может возникать и во время родов при ущемлении петли кишки продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода, а также после родов и в раннем послеродовом периоде вследствие резкого уменьшения размеров матки. Обычно илеус наблюдается после 3—4-го месяца беременности, когда матка выходит за пределы малого, таза. У нашей больной он наступил на 16—17-й неделе беременности, что весьма характерно для данного осложнения.

Клиническая картина кишечной непроходимости у беременных почти ничем не отличается от проявлений его у небеременных. Ведущий симптом — боли — в начальной стадии заболевания может быть почти единственным. Они обычно бывают в виде ритмически повторяющихся приступов, прогрессивно усиливаются и носят схваткообразный характер. Такие боли характерны при обтурационной или странгуляционной непроходимости, когда в патологический процесс не вовлечены сосуды и нервы брыжейки кишки.

Очень часто этот болевой синдром сопровождается задержкой стула и газов, однако при высоко расположенной непроходимости стул может и быть. У 60—70% больных отмечаются тошнота и рвота, которая наступает тем раньше, чем выше расположена непроходимость. У наблюдаемой нами больной заболевание началось с внезапных резких схваткообразных болей в животе, сопровождавшихся повторной рвотой. Такая клиническая картина позволяет предположить о наличии у нее так называемой «высокой» непроходимости кишечника.

В начальной стадии илеуса передняя брюшная стенка бывает податливой и мягкой, ригидность мышц и перитонеальные симптомы отсутствуют. У нашей больной надо было обязательно произвести ректальное исследование, так как при этом нередко определяют пустую ампулу прямой кишки. Этот симптом впервые был описан И. И. Грековым и получил название «признак Обуховской больницы».

В начале заболевания общее состояние больной остается удовлетворительным, температура нормальная или субфебрильная, пульс почти не учащен, артериальное давление находится в пределах нормы. Именно такая картина заболевания отмечалась у нашей больной при поступлении в колхозный родильный лом. Однако несмотря на, казалось бы. ясную клиническую картину илеуса. диагноз его своевременно поставлен не был. По-видимому, это в первую очередь объяснялось тем, что диагностика его при беременности представляет все же известные трудности. Дело в том, что беременная матка затрудняет обследование живота, а такие симптомы, как боли, тошнота и рвота наблюдаются как при беременности, так и при илеусе. Еще большие затруднения возникают в связи с тем, что симптомы илеуса могут напоминать явления, угрожающего или начинающегося аборта. Поэтому при дифференциальной диагностике этих двух заболеваний следует обращать внимание на следующие клинические признаки.

Если боли в животе связаны с выкидышем, то обычно отмечается повышенная возбудимость матки и ее сокращения, из половых путей появляются кровянистые выделения, шейка матки укорачивается, а цервикальный канал раскрывается. Диагностика этих двух заболеваний становится более сложной, если речь идет об инфицированном лихорадочном выкидыше, когда инфекция распространяется за пределы матки. У наблюдаемой нами больной повышенная возбудимость матки отсутствует, наружный зев шейки матки оказался закрытым, а из зева выделялась не кровь, а слизь, что позволяет исключить у нее предполагаемый диагноз угрожающего или начинающегося аборта.

Ошибочная диагностика, имевшая место в данном случае, повлекла за собой неправильную тактику акушерки. Вместо того чтобы срочно отправить больную в хирургический стационар, она оставила больную у себя и только по-явившиеся вскоре более отчетливые симптомы заболевания заставили ее задуматься о более серьезном осложнении.

Что же должна предпринять акушерка?

Беременную с острой кишечной непроходимостью необходимо срочно госпитализировать в хирургический ста-ционар для оказания квалифицированной врачебной помощи. Введение наркотических препаратов перед траспортировкой противопоказано, так как они существенно изменяют клиническую картину заболевания и осложняют окончательную диагностику. При транспортировке акушерка должна сопровождать больную.

С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?

Помимо угрожающего и начинающегося аборта, о чем было сказано выше, ее нужно отличать от острого аппендицита, внематочной беременности, перекрута ножки кисты яичника, разрыва беременной матки, перитонита, острого гастрита, инфаркта миокарда, отравлений.

При остром аппендиците метеоризм менее выражен, перистальтика на глаз не бывает видна, боль локализованная, имеются ригидность передней брюшной, стенки и правой подвздошной области, аппендикулярные симптомы. Пульс при аппендиците значительно учащен, температура повышена, в крови выраженный лейкоцитоз. Отсутствие указанных симптомов у нашей больной позволяют исключить этот диагноз. При неясной клинической картине илеуса диагностике помогает обнаружение при рентгеноскопии брюшной полости газовых пузырей с горизонтальными уровнями жидкости над ними.

Нарушенная внематочная беременность, как и острая кишечная непроходимость, также нередко сопровождается рвотой, болями в животе, метеоризмом. Однако она чаще прерывается в ранние сроки беременности (6—8 нед), в то время как у нашей больной срок ее достаточно большой. При внематочной беременности рвота не бывает столь частой, как при.илеусе, местный метеоризм и усиленная перистальтика кишечника отсутствуют, характерны симптомы внутреннего кровотечения и коллапса; при влагалищном исследовании находят несколько увеличенную матку, обычно не соответствующую сроку задержки менструаций, и увеличение придатков матки, имеющих типичную тестоватую консистенцию и болезненных при пальпации; всегда имеется болезненность при надавливании на задний влагалищный свод, из половых путей появляются темно-кровянистые выделения.

При перекруте ножки овариального образования возникают сильные боли, тошнота и рвота. Но при этом задержки кала и газов, усиленной перистальтики кишечника не наблюдается. Большое значение имеют указания в анамнезе на обнаружение ранее кистозного образования яичника, а также увеличение его размеров после внезапного приступа болей.

Разрыв беременной матки с последующим развитием перитонеальных явлений может иногда навести на мысль об илеусе. Однако разрыв матки обычно наступает в конце беременности или в родах. У таких больных в анамнезе почти всегда есть указания на неполноценность стенки матки (кесарево сечение, перфорация матки после, аборта, метроэндометрит). Боли у них не имеют приступообразного характера и ясной локализации, рвота не выражена, живот равномерно вздут, перистальтика ослаблена. Признаки интоксикации появляются лишь по мере развития диффузного перитонита; весьма типичны симптомы шока и острой анемии.

При почечной или печеночной коликах отсутствует усиленная перистальтика кишечника. Для почечной колики типичны боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточников, резко положительный симптом Пастернацкого. Соответствующие изменения находят и со стороны мочи (эритроциты, лейкоциты, соли). При печеночной колике боли локализуются в правом подреберье, часто иррадиируют в правую лопатку. Поколачивание по правой реберной дуге вызывает боль (положительный симптом Ортнера). Пальпация в области расположения желчного пузыря болезненна.

Острый гастрит, подобно кишечной непроходимости, также сопровождается болями в животе, тошнотой и рвотой, однако явления местного метеоризма, а также задержка стула и газов отсутствуют.

Существует особая клиническая форма инфаркта миокарда (так называемая абдоминальная форма), когда боли преимущественно локализуются в эпигастральной области. Такая форма инфаркта миокарда может напоминать острую кишечную непроходимость. При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний следует учитывать перенесенные ранее приступы стенокардии с типичной иррадиацией болей (за грудиной, под левую лопатку, в левую половину шеи). Обнаружение цианоза губ, одышки, изменений сердечной деятельности помогает правильной диагностике.

Большое практическое значение представляет дифференциальная диагностика илеуса и перфоративной язвы желудка. Для последних весьма характерен «язвенный» анамнез (появление и усилен е болей натощак, частые обострения Под влиянием нарушение, в диете, обнаружение ранее «ниши» при рентгеноскопии желудка и т.д.), боли нередко имеют кинжальный характер и локализуются в эпигастральной области, где бывает симптом мышечной защиты.

Какова терапия?

Если в стационаре консервативные мероприятия (паранефральная новокаиновая блокада, сифонные клизмы, введение атропина, промывание желудка, внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия и др.) будут безуспешными, то следует приступить к операции.
Как следует поступить с беременностью?

При беременности сроком до 5 мес более целесообразно произвести операцию по поводу непроходимости, а саму беременность постараться сохранить. Опорожнение беременной матки показано тогда, когда она является причиной непроходимости кишечника или же затрудняет ревизию органов брюшной полости, В подобных случаях в I половине беременности осуществляют обычно малое кесарево сечение, а во II — абдоминальное кесарево сечение.

Таким образом, вопрос о сохранении или прерывании беременности при острой кишечной непроходимости решается индивидуально с учетом особенностей течения основного заболевания и срока беременности.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.