Экстренная медицина

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и дифтерию, взрослой — воспаление легких и аппендицит (была оперирована 3 года назад). Менструации с (3 лег, установились через 6 мес, по 4—5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были 8 мес назад (точной даты беременная не помнит). Половая жизнь с 24 лег, брак первый. Мужу 33 года, здоров.
Было две беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений (масса тела ребенка 3200 г, рост 50 см), вторая — искусственным абортом по желанию женщины (в послеабортном периоде осложнений не было), третья — настоящая.
Течение данной беременности. В I половине наблюдался токсикоз (рвота и слюнотечение). Лечение проводилось в условиях женской консультации, признаки токсикоза исчезли на 10-н неделе беременности. Шевеление плода впервые отметила в начале октября 1986 г. 30.12. у больной был приступ почечной колики, сопровождавшийся сильными болями в поясничной области и дизурнческими расстройствами. После применения обезболивающих и спазмолитических препаратов боли в течение 3 дней прекратились, в стационар не госпитализировалась. 28.01.1987 г. вновь возникли аналогичные симптомы, которые не исчезли после применения тепла на область поясницы и после введения обезболивающих (промедол) и спазмолитических (но-шпа) препаратов, в связи с чем беременная обратилась в районную женскую консультацию.
Общее и акушерское обследование. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, масса тела 80 кг. Температура тела 37,1 °С. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот овоидной формы, увеличен в размерах за счет беременной матки. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. При пальпации отмечается легкая возбудимость матки. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция. Сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается слева ниже пупка, 134 в минуту, ясное, ритмичное. Воды не изливались. Размер таза: 25, 28, 30, 20 см. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. Мочеиспускание учащенное. Моча мутная, буроватого цвета. Стул задержан.

О каком экстрагенитальном заболевании идет речь?

Диагноз экстрагенитального заболевания у больной поставить нетрудно. Действительно, в анамнезе имеется четкие указания на приступ почечной колики с дизурнческими нарушениями. Спазмолитическая терапия купировала болевой синдром. При объективном обследовании резко выражен симптом Пастернацкого справа, в моче примесь крови. Все эти явления весьма типичны для почечнокаменной болезни, и они возникли во II половине беременности, что также достаточно характерно.

 

Итак, перед нами больная со сроком беременности 32 нед и страдающая почечнокаменной болезнью.

 

Почечнокаменная болезнь встречается у 0,1—0,15 % беременных женщин. Следует подчеркнуть, что у беременных она выявляется несколько чаще, чем у небеременных. Камни могут располагаться в лоханках почек и в мочеточниках, чаще справа.

 

Согласно утвердившейся в литературе точке зрения, беременность не способствует образованию камней вследствие повышенной коллоидной активности мочи и некоторых других биохимических сдвигов, препятствующих развитию заболевания. В то же время расширение мочеточников, сопутствующее беременности, облегчает продвижение камней из почки в мочеточник и оттуда в мочевой пузырь.

 

Самый частый симптом почечнокаменной болезни — почечная колика, которая наблюдалась и у нашей больной, Если камень находится в почке, боль ощущается в поясничной области или в подреберье, иррадиируя по ходу мочеточника в паховую область, наружные половые органы и бедра. Боль при почечной     колике имеет чрезвычайно сильный характер, больные не находят себе места, кричат, постоянно меняют положение тела. Болевой синдром нередко сопровождается тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой газов и стула, дизурнческими расстройствами. Чем ниже располагается камень по ходу мочеточника, тем чаще позывы на мочеиспускание. Симптом Пастернацкого положителен или резко положителен. После приступа в моче можно обнаружить макро- или микрогематурию. Температура тела остается нормальной или становится субфебрильной.

 

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о ведении беременности при почечнокаменной болезни. Одни авторы считают, что при этом заболевании показано прерывание беременности. Однако такой взгляд часто не подтверждается на практике. Действительно, анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что во время беременности основное заболевание нередко протекает легче в связи с расширением мочевых путей, присущим беременности. А это создает благоприятные условия для самопроизвольного изгнания камней небольших размеров, в связи с чем при почечнокаменной болезни рекомендуется сохранять, а не прерывать беременность.

 

Однако на практике беременность иногда приходится прерывать при присоединении инфекции, не поддающейся лечению в условиях стационара, а также при нарушении функции почек, когда отсутствует благоприятный эффект от проводимого в условиях стационара лечения.

 

При почечнокаменной болезни чаще обычного наблюдается преждевременное спонтанное прерывание беременности (поздний аборт, преждевременные роды), что связано с рефлекторным возбуждением матки в результате сильного болевого синдрома, присущего почечной колике. У данной женщины при наружном акушерском обследовании также отмечена легкая возбудимость матки, что служит одним из важных симптомов угрожающих преждевременных родов.

 

Камни мочевых путей очень часто предрасполагают к развитию инфекции. Поэтому многие авторы полагают, что беременность способствует осложнению уролитиаза пиелонефритом. Приступы почечной колики при этом могут сопро-вождаться лихорадкой, ознобами, пиурией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Как следует поступить с беременной?

Беременную с почечной коликой и симптомами угрожающих преждевременных родов необходимо немедленно госпитализировать в стационар для проведения необходимого клинического обследования и лечения. Перед отправкой из женской консультации ей следует ввести обезболивающие (промедол и пр.) и спазмолитические (но-шпа, атропин и др.) препараты. Акушерка обязана сопровождать такую беременную. Перевозка должна осуществляться санитарной автомашиной, что особенно важно при признаках угрожающих преждевременных родов.

Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

Обычно диагноз почечнокаменной болезни ставят на основании анамнеза, клинической картины приступа болей почечной колики и данных лабораторных методов исследования. Анамнез и клиническая картина нами были уже проанализированы, выше поэтому рассмотрим подробно дополнительные методы исследования и их диагностическое значение. Из них в первую очередь следует сказать о хромоцистоскопии, с помощью которой можно установить частичную или полную окклюзию мочеточника камнем. Особую ценность для обнаружения камней имеет рентгеновское исследование. Однако обзорную рентгенограмму мочевых путей производят только при частых приступах колики и при сомнении в диагнозе, но не ранее 3 мес беременности. Это связано с большой опасностью лучевого воздействия на эмбрион ранних стадий развития. В настоящее время камни в почках чаще находят при ультразвуковом исследовании.

 

Большое диагностическое значение имеет исследование мочи. Для почечной колики типична микро- или макрогематурия, что связано с травмой острыми краями камней почечных лоханок или мочеточников. Пиурия служит показателем инфекции мочевых путей, которая нередко сопровождает почечнокаменную болезнь.

 

Для обнаружения скрытой эритроцитурии и лейкоцитурии применяют пробы Каковского — Аддиса и Нечипоренко. При пробе Каковского Аддиса учитывают количество в счетной камере клеток крови и цилиндров из осадка мочи, собранной за 12 ч, с последующим пересчетом на ее суточный объем. У здоровых беременных женщин за сутки выделяется менее 2 млн. эритроцитов, 3 млр. лейкоцитов и 100 тыс. цилиндров. Проба Нечипоренко отличается тем, что под-считывается количество форменных элементов не в суточном объеме мочи, а в 1 мл. У здоровой беременной женщины в 1 мл мочи содержится не более 2000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов и 100 цилиндров. Эта проба предпочтительнее у бере-менных потому, что для исследования берут среднюю одноразовую порцию мочи, а не 12-часовое количество ее, так как беременной женщине трудно долго не мочиться.

 

При присоединении инфекции мочевых путей необходимо бактериологическое исследование мочи. Моча здоровой беременной бывает обычно стерильной, иногда содержит очень небольшое количество микробов. О наличии инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. Их определяют путем посева мочи на агаре с последующим подсчетом количества колоний. Существуют и более простые методы исследования, заключающиеся в микроскопии окрашенного осадка мочи (10 бактерий в поле зрения соответствуют 100 000 микробов в 1 мл мочи).

 

Помимо количественного определения бактериурии, важную роль играют идентификация микроорганизмов и определение чувствительности флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

 

Белок в моче здоровой беременной в результате повышения фильтрации в клубочках почек может достигать 0,099‰. При инфекции мочевых путей содержание его значительно возрастает за счет воспалительного экссудата.

 

Описанные методы диагностики помогают в большинстве случаев подтвердить (или отвергнуть) диагноз почечнокаменной болезни, а также провести дифференциальную диагностику ее с другими формами патологии, имеющими сходную симптоматику (аппендицит, печеночная колика, панкреатит, острый сальпинго-офорит и др.).

Какова терапия беременной с почечной коликой?

Лечение беременной с почечнокаменной болезнью при частых приступах колики осуществляют в стационаре. Большое значение имеет диета. При кислой реакции мочи образуются соли уратов и оксалатов. Поэтому в диете больных мочекислым диатезом должны преобладать молочно-растительные продукты, ощелачивающие мочу. При оксалурии из диеты следует исключить щавель, орехи, молоко, яйца, крепкие бульоны, при мочевых камнях любого происхождения — острые блюда. При фосфатурии рекомендуется главным образом мясная диета, повышающая кислотность мочи. Содержание поваренной соли должно соответствовать сроку беременности (ограничение во II половине).

 

При приступах почечной колики беременным показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: инъекции папаверина гидрохлорида (2 % по 2 мл), но-шпы (2 мл), атропина сульфата (0,1 % по 1 мл), анальгина (50 % по 2 мл). Если при этом эффект отсутствует, то. производят паранефральную блокаду. Более стойкие положительные результаты удается получить при катетеризации мочеточника после предварительной хромоцистоскопии.

 

Как только восстанавливается отток мочи, приступ почечной колики прекращается.

 

Во время приступа колики можно также использовать цистенал (20 капель на кусок сахара) или ависан (2 таблетки по 0,05 г), оказывающие умеренно выраженное спазмолитическое и противовоспалительное действие. Они показаны при частых приступах почечной колики в качестве средств, предотвращающих последующие приступы. С этой целью назначают курсовое лечение: цистенал от 3 до 10 капель 3 раза в день за полчаса до еды или ависан по 0,05 г 3—4 раза в день после еды в течение 1—3 нед.

 

Если почечная колика сочетается с пиелонефритом, то очень важно назначить соответствующее антибактериальное лечение (см. Пиелонефрит и беременность). Острый пиелонефрит при наличии камней не всегда удается полностью купировать, пока не будет устранена блокада почки и восстановлен нарушенный отток мочи. В таких случаях необходима катетеризация мочеточника, при этом катетер можно оставить в мочеточнике на 2—3 дня.

 

Хирургическое лечение камней почек и мочеточников показано при обтурации, которую не удается ликвидировать катетеризацией мочеточника, а также при неподдающихся консервативному лечению калькулезном пиелонефрите и инфицированном гидронефрозе, пионефрозе, при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней.

 

Наличие симптомов угрожающих преждевременных родов у наблюдаемой нами больной требует соответствующей терапии (см. Преждевременные роды).