Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Пиелонефрит и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К., 30 лет, поступила в родильный дом в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и коклюш. Взрослой часто болеет ангинами, 2 года назад был двусторонний пиелит. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28—30 дней, по 4—5 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 10.2. 1984 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый. Мужу 35 лет, здоров.
Было три беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений (масса ребенка 3400 г), вторая — искусственным абортом без осложнений, третья — самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием матки. В послеабортном периоде был метроэндометрит.
Течение настоящей беременности. В I половине беременности отмечались тошнота и рвота. При сроке беременности 35 нед у женщины после охлаждения повысилась температура до 38,7 °С с ознобом и болями в поясничной области, в связи с чем беременная была госпитализирована в отделение патологии беременных районного родильного дома, где установили диагноз правостороннего пиелонефрита. В моче — белок 1,33 %о и лейкоциты, которые густо покрывали все поле зрения. Были назначены бессолевая диета и тетрациклин в течение 12 дней (по 600 тыс. ЕД в сутки). Постепенно проявления заболевания стали стихать, нормализовалась температура, в моче снизилось количество белка и лейкоцитов. Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. 22.11. начали подтекать околоплодные воды; через 3 ч появились слабые схватки.
Общее и акушерское обследование. Роженица правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный. Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. Дизуричееких расстройств нет, стул регулярный.
Схватки через 4—5 мин, по 30—35 с. Положение плода продольное, головное предлежание. 1 позиция. Головка плода прижата ко входу малого таза. Сердцебиение плода 134—138 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Подтекают светлые околоплодные воды. Размеры таза: 25, 28, 31, НО см. Индекс Соловьева 14,5 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, легко растяжимы. Раскрытие маточного зева на 6 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижатая ко входу малого таза. Стреловидный шов в поперечном размере входа малого таза. Малый родничок расположен слева, большой справа, выше малого. Мыс не достигается, емкость таза хорошая, костных деформаций таза не отмечается.

Каков диагноз?

На основании анамнеза и данных объективного обследования можно поставить диагноз: 1 период родов (срочных), головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, правосторонний хронический пиелонефрит.
 
Пиелонефрит встречается во время беременности у 2 % женщин. Относительная частота его обусловлена прежде всего особенностями морфологии и функции почек и мочевыводящих .путей, присущими этому физиологическому состоянию женщины.
 
Во время беременности почки функционируют с повышенной нагрузкой, что прежде всего связано с выведением продуктов обмена плода. В результате увеличения проницаемости почечного фильтра в мочу попадают небольшие количества белка и сахара (реже). Наиболее типичное и постоянное изменение со стороны мочевыводящих путей при беременности — расширение почечных лоханок и мочеточников — чаще происходит с правой стороны, а урограммы беременных показали не только расширение мочеточников, но и их некоторое удлинение, при этом мочеточники нередко петлеобразно изгибаются.
 
Расширение почечных лоханок и мочеточников начинается рано, иногда на 6—8-й неделе беременности. Этот процесс, прогрессирует вплоть до 32 нед ее и прекращается вскоре после родов. Такое относительно раннее начало расширения почечных лоханок и мочеточников свидетельствует против ведущего значения механического фактора, связанного с увеличением размеров беременной матки.
 
В происхождении пиелонефрита во время беременности играет роль гипотония мочевыводящих путей, которую можно объяснить нарушением тонуса и двигательной способности мышц небольших почечных чашечек, самих лоханок и мочеточников. Наряду с этим у многих больных наблюдается и некоторое опущение почек, особенно с правой стороны, которое наряду с расширением мочевыводящих путей способствует затруднению оттока мочи и эвакуации воспалительного экссудата при пиелонефрите.
 
Развитие пиелонефрита всегда бывает связано с проникновением в мочевые пути возбудителей инфекции. Воспалительный процесс может быть обусловлен кишечной палочкой (у 50—60 % больных), кокковой микробной (у 15%) или же смешанной флорой. Необходимо иметь в виду, что попадание микробов в почки и их последующее длительное выделение с мочой не всегда ведут к заболеванию. В этих случаях принято говорить о так называемой «бессимптомной бактериурии беременных». Толчком для развития пиелонефрита у таких женщин могут стать различные неспецифические факторы (переохлаждение, интеркуррентные заболевания и др.).
 
Пути проникновения микроорганизмов в почки многообразны. Патогенные бактерии могут поступать из различных очагов инфекции гематогенным путем, например при наличии отдаленных фокальных инфекционных очагов (ангины, кариозные зубы, абсцессы различной локализации и др.). Во время беременности сравнительно частым источником инфекции служит флора толстой кишки. Многим беременным присущи запоры, что предрасполагает к проникновению кишечной палочки и других микроорганизмов, населяющих кишечник, в кровоток, а оттуда — в почки.
 
Важное значение имеет восходящий путь распространения инфекции по стенке мочеточника и по столбику мочи. Попадание микробов с мочой из мочевого пузыря в почки возможно при развитии особого пузырно-мочеточникового рефлюкса, который может возникать у беременных при атонии и зиянии устьев мочеточников. В таких случаях повышается внутрилоханочное давление с последующим проникновением мочи, содержащей микробы, в паренхиму почек.
 
Характеристика этиологии и патогенеза пиелонефрита позволяет нам высказать определенные суждения о Воз-никновении этого заболевания у наблюдаемой нами беременной. Как видно из анамнеза, у нее часто были ангины. А они относятся к одним из наиболее частых заболеваний, способствующих распространению инфекции на почки и мочевыво-дящие пути. Кроме того, больная два года назад перенесла двусторонний пиелонефрит.
 
Таким образом, беременность можно с полным основанием считать фактором, ведущим к обострению экстрагенитального заболевания, а генитальную инфекцию (метроэндометрит после последнего аборта) — дополнительным источником инфицирования почек и мочевыводящих путей.
 
Хронический пиелонефрит беременных может возникнуть не только в результате ранее перенесенного острого пиелонефрита. Первоначально он может иногда иметь хроническое течение с маловыраженными клиническими симптомами. У таких больных беременность обычно способствует обострению хронического воспалительного процесса.

Каково влияние пиелонефрита на течение беременности и развитие плода?

Многие авторы, изучавшие эту проблему, отмечают осложненное течение беременности и родов у таких женщин (преждевременные роды, поздние токсикозы, повышенная частота различных акушерских операций, производимых по показаниям со стороны матери и плода, гипотонические кровотечения и пр.). Пиелонефрит чаще не оказывает непосредственного отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. Однако преждевременное наступление родового акта и выраженные симптомы интоксикации, особенно характерные для острого пиелонефрита беременных, приводят к относительно высокой мертворождаемости.
 
Заслуживают внимания исследования, согласно которым при пиелонефритах кишечные палочки и некоторые другие микроорганизмы обнаруживали в крови пуповины, около сосудов хориона и в сердце плодов, что свидетельствует о наличии определенной опасности, которую представляет пиелонефрит для внутриутробного плода. Поэтому своевременная диагностика и правильная терапия позволяют в значительной степени уменьшить частоту этих осложнений и тем самым снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
 
Вопросы, относящиеся к применению антибиотиков (в частности, тетрациклина) у беременных, имеют перво-степенное значение для акушерской практики при лечении не только пиелонефрита, но и многих других экстрагенитальных и внутриутробных инфекций плода и плодных оболочек.
 
Из всех изученных в настоящее время антибиотиков наибольшие опасности для развития эмбриона и плода представляет тетрациклин и другие препараты этой группы. Тетрациклин очень активно переходит через плаценту и подобно другим антибиотикам может в повышенных количествах накапливаться в организме плода вследствие замедленного выделения из его органов и тканей. В ранние сроки беременности введение этого антибиотика, как показали опыты на животных, может сопровождаться гибелью эмбриона (эмбриотоксический эффект) и разнообразными аномалиями развития. Следует, однако, отметить, что в литературе отсутствуют достоверные данные о возможности такого эффекта у человека. Тем не менее результаты этих опытов на животных требуют от врачей и средних медицинских работников большого внимания при назначении тетрациклина женщинам в ранние сроки беременности, которые эмбриологи и клиницисты единодушно рассматривают как «критические периоды развития».
 
В противоположность другим антибиотикам тетрациклин обладает избирательной способностью накапливаться .в скелете плода, вызывая при этом некоторое торможение процессов его роста и развития. В опытах на животных препарат способствовал жировой дистрофии в печени и почках плодов. В клинических условиях доказано отрицательное влияние его на формирование и состояние молочных зубов (кариес, окрашивание зубов в желтый цвет). Именно этих изменений можно ожидать у плода наблюдаемой нами роженицы, поскольку этот антибиотик вводили ей при сроке беременности 35 нед.
 
Таким образом, данные литературы позволяют считать тетрациклин, равно как и все антибиотики данной группы, препаратом, применение которого опасно для плода на протяжении почти всей беременности. Поэтому назначение его беременным должно быть резко ограничено из-за опасности эмбриотропного действия. Ограниченное использование тетрациклина при беременности определяется еще и тем, что в настоящее время около 50—60 % всех штаммов патогенных и условно патогенных микробов, являющихся возбудителями экстрагенитальных и внутриутробных инфекционных заболеваний плода, не чувствительны к этому препарату.
 
Поэтому применение его у нашей беременной было крайне нежелательным. По-видимому, врач отделения патологии беременных, куда она была госпитализирована, не имел необходимых сведений об эмбриопатических свойствах этого антибиотика.
 
В настоящее время для лечения пиелонефрита при беременности в основном используют такие антибиотики, как ампициллин (по 500 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно), канамицин (по 500 тыс. ЕД 3 раза в день внутримышечно), гентамицин (по 40 г 2—3 раза в день внутримышечно).
Наряду с антибиотиками широко применяют препараты 5-НОК (по 2 таблетки 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение последующих 10 дней), фурагин (по 0,1 г 4 раза в день, а затем по 0,1 г 3 раза в день в течение последующих 10 дней). Хорошие результаты получены при приеме уросульфана (по 0,5 г 3 раза в день внутрь после еды). Указанные препараты лишены эмбриотропных свойств и поэтому могут широко назначаться в различные сроки беременности.

Какова акушерская тактика?

В момент обследования роженицы отмечена хорошая родовая деятельность, раскрытие шейки матки составляет 6 см, плодный пузырь отсутствует, имеется клиническое соответствие между размерами головки и таза. При такой акушерской ситуации роды проводят консервативно, тщательно следя за характером родовой деятельности, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части по родовому каналу. В связи с ранним излитием околоплодных вод необходима профилактика внутриутробной гипоксии плода. Антибактериальная терапия пиелонефрита, начатая в родах, должна быть продолжена в раннем послеродовом периоде. Из-за наличия пиелонефрита роды принимают во II акушерском отделении.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами