Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Диффузный токсический зоб и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

В., 22 лет, обратилась в фельдшерско-акушерский пункт в связи с задержкой менструации на 2,5 мес и с жалобами на учащенное сердцебиение, повышенные нервозность и потоотделение, быструю утомляемость, ощущение жара во всем теле и некоторое увеличение шеи ниже гортани.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детском возрасте болела ангинами, в 17 лет впервые стали наблюдаться быстрая смена настроения, нередко беспричинная плаксивость, сердцебиение, повышенное потоотделение, некоторое пучеглазие. С этими жалобами обратилась к врачу, который высказал предположение о заболевании щито-видной железы и назначил седативные и йодистые препараты. Под влиянием лечения больная почувствовала себя зна-чительно лучше и в дальнейшем к врачу не обращалась. Однако с наступлением беременности указанные выше симптомы возникли вновь и приняли более выраженный характер.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. После замужества характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были 13.7.1982 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 26 лет, по словам женщины, здоров.
Настоящая беременность первая. При задержке менструаций на 6 нед возникли, симптомы раннего токсикоза (тошнота и рвота по утрам), которые к 10-й неделе беременности почти полностью исчезли. Течение раннего токсикоза было относи гельно благоприятным, и проведения специальной терапии не потребовалось.
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения; несколько сниженного питания. Масса тела 56 кг, рост 168 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, кожа на ощупь влажная. Имеются умеренно выраженный экзофтальм и блеск глаз. Симптом Грефе положительный. В области шеи ниже гортани отмечается диффузная припухлость. Зев не гиперемирован, миндалины несколько увеличены. Температура тела 37,2°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. сг. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, равномерно принимает участие в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул был накануне, дизурические расстройства отсутствуют.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое. При осмотре сли-зистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки обнаружен выраженный цианоз. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах не эрозированл. Из. наружного зева умеренные слизистые выделения. Марка увеличена соответственно 10-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, признаки Горница - Гегара и Снегирева положительны. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии без патологических инфильтратов.

Какой предварительный диагноз может поставить фельдшер?

На основании анамнеза, клиники заболевания и данных акушерского обследования женщины можно поставить диагноз — беременность сроком 10 нед, диффузный токсический зоб.
 
Диффузный токсический зоб при беременности — очень важная проблема акушерской и перинатальной эндо-кринологии. Для правильного понимания влияния нарушенной функции щитовидной железы у матери на течение беременности и развитие плода необходимо иметь хотя бы самые общие представления о реакции системы гипофиз — щитовидная железа на беременность.
 
Благодаря использованию в акушерской практике современных эндокринологических методов исследования этот вопрос можно считать изученным достаточно хорошо. Установлено, что беременность всегда сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует собственная щитовидная железа плода (12—16 нед беременности). В дальнейшем по мере развития беременности часть усиленно продуцируемых тиреоидных гормонов благодаря особой реакции организма беременной связывается белками крови и становится биологически неактивной, в то время как концентрация свободных (активных) фракций гормонов соответствует их уровню до беременности.
 
Весьма важен вопрос о трансплацентарном переходе тиреоидных гормонов, поскольку он имеет прямое отно-шение к состоянию плода при эндокринном заболевании матери. Известно, что тиреотропный гормон гипофиза (ТГГ), регулирующий функцию щитовидной железы, через плаценту не переходит, а тиреоидные гормоны (тироксин и трийод-тиронин) проходят через плаценту в двух направлениях; от матери к плоду и от плода,к матери.
 
Следует особо подчеркнуть, что нормальная функциональная активность щитовидной железы как матери, так и плода необходима для правильного развития беременности и плода.
 
После краткого рассмотрения нормальных соотношений системы гипофиз—щитовидная железа при беременности надо более подробно рассмотреть вопросы, связанные с диффузным токсическим зобом при беременности.
 
В патогенезе этого заболевания основным компонентом является диффузное увеличение щитовидной железы вследствие разрастания (гиперплазия) ее ткани. В результате этого функция железы повышается, что сказывается на деятельности почти всех органов и систем организма больной. Отсюда становится понятной разнообразная симптоматика тиреотоксикоза. По данным литературы, частота диффузного токсического зоба при беременности колеблется от 0,05 до 8%.
 
Сочетание диффузного токсического зоба и беременности чаще встречается у женщин молодого возраста (наблюдаемая нами больная именно этого возраста).
 
Наступление беременности почти всегда приводит к обострению тиреотоксикоза. Действительно, симптомы ти-реотоксикоза легкой степени отмечались у нашей больной еще до наступления беременности, однако в ранние сроки ее они не только возникли вновь, но и усилились, По-видимому, это связано с повышением функции щитовидной железы при беременности.
 
Обычно беременные, страдающие диффузным токсическим зобом, жалуются на сердцебиение, повышенную нервозность и потоотделение, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы различной степени выраженности, учащение пульса до 100 в минуту и более (многие из этих жалоб имеются и у наблюдаемой нами больной).
 
У беременных с патологией щитовидной железы необходимо определять степень тяжести диффузного токсического зоба, что имеет прямое отношение к прогнозу беременности. При легкой степени заболевания со II половины ее симптомы тиреотоксикоза значительно уменьшаются, даже при отсутствии лечения, что связано с повышенной способностью белков крови связывать тиреоидные гормоны во время беременности. При заболевании средней тяжести состояние беременных не улучшается. У половины из них к концу беременности развиваются явления сердечной недостаточности — тахикардия (частота пульса выше 120 в минуту), одышка, на ЭКГ характерные изменения — синусовая тахикардия, расширение зубца Р и др.
 
У наблюдаемой нами больной, по-видимому, имеется тиреотоксикоз средней тяжести, о чем прежде всего свидетельствуют достаточно выраженные симптомы, появившиеся в начале беременности. Поэтому за такой беременной с самого начала надо установить очень тщательное наблюдение как врача акушера- гинеколога, так и эндокринолога и проводить соответствующее лечение.
 
Осложнения беременности при диффузном токсическом зобе многочисленны. Наиболее часто возникает угроза преждевременного прерывания (как правило, в ранние сроки — б—8 нед), обусловленная обострением заболевания, которое почти всегда отмечается в этот период беременности и сопровождается повышенной секрецией тиреоидных гормонов. В условиях же эксперимента доказано, что при введении тироксина в большом количестве подопытным животным в ранние сроки беременности она почти всегда прерывалась. Опасность прерывания беременности возможна не только в ранние, но и в поздние сроки ее. У нашей больной ранние сроки беременности, несмотря на обострение заболевания, протекали относительно благополучно в отношении самопроизвольного аборта. Но это не означает, что в более поздние сроки опасность указанного осложнения не возникнет. Поэтому больная требует самого тщательного акушерского наблюдения на протяжении всей беременности.
 
Токсикозы беременности (ранние и поздние) отмечаются при диффузном токсическом зобе почти у 40% женщин. Особенно часты ранние токсикозы, что по времени совпадает с обострением заболевания. Такая ситуация наблюдается и у нашей больной.

Определенное воздействие тиреотоксикоз оказывает и на течение родового акта. У 10—20% женщин беременность оканчивается преждевременными родами, что требует бережного их ведения в интересах плода. Своевременные роды у большинства протекают без осложнений, однако отмечается некоторое ускорение родового процесса, обусловленное влиянием тиреоидных гормонов на сократительную активность матки. В связи с быстрыми родами, а также наблюдающимися у больных с диффузным токсическим зобом нарушениями в свертывающей системе крови, имеется реальная опасность возникновения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Поэтому таким больным показаны меры профилактики кровотечений в родах.
 
Итак, подробный анализ вопросов, касающихся особенностей течения тиреотоксикоза при беременности, и осложнений беременности при тиреотоксикозе позволяет нам сделать обоснованное заключение о необходимости гос-питализации нашей больной в отделение патологии беременных для обследования и лечения. Наиболее целесообразно затем перевести ее в родильный дом, функционирующий на базе многопрофильной больницы, где имеется специалист-эндокринолог.
 
Большого внимания заслуживает вопрос об особенностях развития плода и новорожденного у беременных с диффузным токсическим зобом.
 
Многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные исследования указывают на неблагоприятное влияние нарушенной функции щитовидной железы матери на развитие плода и новорожденного, а также детей различных возрастных групп. Частота аномалий развития плода достигает 18% и даже 25%. При этом чаше поражаются центральная нервная и эндокринная системы плода. Имеются клинические наблюдения рождения детей с гидроцефалией, микроцефалией, болезнью Дауна. Патология щитовидной железы в периоде новорожденно! ти чаше проявляется, гипотиреозом (реже гипертиреозом), в связи с чем описание этого синдрома заслуживает особого рассмотрения.
 
У детей, страдающих врожденными гипотиреозамн, весьма типичный внешний вид: отечная сухая кожа, холодная на ощупь, пергаментность костей черепа, за падение переносицы, толстая короткая шея, увеличение языка, наличие пупочной грыжи. Характерны также гипотония„гипотермия, брадикардия, длительная физиологическая желтуха. Рентгенологически отсутствует окостенение в эпифизах ядер трубчатых костей.
 
Следует отметить, что приблизительно у 50% детей при рождении не обнаруживается отклонений в развитии и период новорожденности протекает без осложнений. Однако отклонения в развитии выявляются при дальнейшем наблюдении за их состоянием, особенно в период полового созревания (органические и функциональные нарушения центральной нервной системы — у 30% детей, расстройства функции щитовидной железы — У 19%).
 
Исходя из комплексной оценки вопросов, связанных с сочетанием диффузного токсического зоба и беременности, рекомендуется следующая акушерская тактика при данной патологии. Беременность может быть допущена только при стойкой ремиссии заболевания, при легких формах его — при условии обязательного лечения, обеспечивающего нормализацию функции щитовидной железы во время беременности; при среднетяжелой форме показано интенсивное лечение, при безуспешности которого прерывают беременность- или же проводят оперативное лечение (предпочтительнее в конце I триместра ее). Ведение беременных с нарушенной функцией щитовидной железы должно осуществляться при участии акушера, эндокринолога, а в дальнейшем и педиатра. Рожденные ими дети нуждаются в специальном наблюдении эндокринолога и невропатолога.
 
В отношении же нашей больной отметим, что после госпитализации, проведения всестороннего клинического и эндокринологического обследования необходимо будет решать вопрос о дальнейшем ведении беременности (сохранение, прерывание), а также о терапии.
 
Лечение токсического зоба во время беременности представляет сложную задачу, поскольку приходится одно-временно учитывать воздействие на плод избыточно продуцируемых гормонов щитовидной железы матери и вводимых лекарственных препаратов. Благоприятный исход беременности для матери и плода розможен только при том условии, если лечение будет в первую очередь направлено не только на ослабление симптомов заболевания, ,но и главным образом на достижение нормализации нарушенной функции щитовидной железы, которая должна быть начата по возможности рано.
 
Большое значение при ведении беременных, страдающих тиреотоксикозом, имеет соблюдение правильного режима труда и отдыха. По возможности должны быть исключены психические травмы. Больным следует рекомендовать диету, богатую витаминами. Широко применяются седативные средства (настой корня У валерианы, настой леонурии и др.), показаны препараты йода и группы тиоурацилов (очень осторожно), а также хирургический метод лечения. Чаще используют препарат органического йода — дийодтирозин (по 0,05 г 2—3 раза в день, курс — 20 дней с перерывами по 10 дней). При легких формах заболевания достаточно применять его в течение первых 4—5 мес беременности. В дальнейшем симптомы тиреотоксикоза ослабевают и можно ограничиться назначением препаратов седативного действия. При сред-нетяжелой форме его лечение дийодтирозином необходимо проводить на протяжении всей беременности с прекращением приема препарата за 2—3 нед до родов.
Положительный результат, особенно при выраженной тахикардии, можно получить при приеме резерпина (по 0,25 мг 2 раза в день в течение 10 дней). Беременным со среднетяжелыми формами заболевания при присоединении в конце беременности сердечной недостаточности показана интенсивная кардиальная терапия.
 
Следует особо отметить, что применение во время беременности тиреостатических препаратов группы тиоура-цилов и имидазола в настоящее время ограничено, так как эти препараты переходят через плаценту и угнетают функцию щитовидной железы плода, в результате может образоваться врожденная струма щитовидной железы. Это наблюдается при введении их матери, начиная с середины 4-го месяца беременности, когда начинает функционировать собственная щитовидная железа плода.
 
Учитывая неблагоприятное влияние антитиреоидных лекарственных препаратов на плод, некоторые клиницисты рекомендуют таким больным оперативное лечение, которое показано в основном при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба, а также при наличии узловатых форм зоба. Наиболее целесообразно операцию на щитовидной железе осуществить в конце Л триместра беремен-ности, так как в более ранние сроки она значительно чаще сопровождается самопроизвольным абортом.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами