Беременность и роды при ожирении. История болезни |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
И., 34 лет, поступила в районный родильный дом в 15 ч 30 мин в связи с подтеканием околоплодных вод без родовой деятельности, начавшимся, со слов беременной, 6 ч назад.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу, краснуху и свинку. Взрослой часто болеет ангинами. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 — 5 дней, через 28—30 дней. Каков диагноз?При рассмотрении анамнеза и данных объективного обследования женщины прежде всего обращает внимание выраженное общее ожирение. Ожирение во время беременности встречается сравнительно часто — у 4—8% женщин. Нарушение жирового обмена отрицательно сказывается на течении беременности, родов, а также на развитии плода и новорожденного. Поэтому эти вопросы заслуживают особого рассмотрения ввиду их большого значения для акушерской практики. Кроме того, у больной в конце беременности произошло дородовое излитие околоплодных вод, что является серьезным акушерским осложнением, особенно на фоне экстрагенитального заболевания. Акушерская ситуация усугубляется еще и наличием тазового предлежания плода. Ожирение — общее заболевание организма. Оно возникает и развивается под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. Среди факторов внешней среды, обусловливающих чрезмерное отложение жировой ткани, следует прежде всего указать на избыточное потребление пищи вообще и особенно тех питательных веществ (углеводы), которые легче всего превращаются в организме в жиры. Такой алиментарный тип ожирения встречается приблизительно у 40—70% больных. К важным предрасполагающим к нему факторам относится малоподвижный образ жизни при наличии избы-точного питания. У женщин оно нередко начинается в связи с началом половой жизни, беременностью и родами. Ожирению могут способствовать различные заболевания, сопровождающиеся снижением основного обмена и окислительных процессов в организме (хронические анемии, понижение функции щитовидной железы и др.). В патогенезе ожирения большую роль играют нарушения со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции. Поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся ожирением, обусловлены опухолями на дне III желудочка мозга, травмой головного мозга, энцефалитами и другими заболеваниями. При патологических процессах в диэнцефаль-но-гипофизарной области нередко возникает адипозо- генитальная форма ожирения. Из эндокринных органов значительное место в патогенезе ожирения занимает островковый аппарат поджелудочной железы, который при повышенном возбуждении вызывает в ответ на введение избытка углеводов повышенное количество инсулина. Гак формируется хроническое повышение функциональной активности инсулярного аппарата, при этом избыточное количество сахара превращается в гликоген, а гликоген переходит в жир. Накопление жира в соответствующих жировых депо приводит к уменьшению продукции тироксина и понижению жирового обмена, а это в свою очередь — к избыточному отложению жира. В процессе ожирения важную роль играет гипофиз. Например, при болезни Иценко — Кушинга наблюдается ожирение с преимущественным отложением жира в затылочной области. Велико значение в происхождении ожирения недостаточности функции яичников. Снижение продукции половых гормонов, особенно эстрогенов, нередко ведет к ожирению. Известны случаи ожирения на почве повышенной функции коры надпочечников (опухоль, гиперплазия). Необходимо отметить, что изолированные формы ожирения, связанные с поражением какой-либо одной эндокринной железы, встречаются относительно редко. Чаще речь идет о сочетании различных патогенетических факторов, среди которых на первом месте находится алиментарный фактор или нарушения со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции. Как уже было сказано выше, ожирение может развиваться и во время беременности, что отмечалось и у нашей больной. Уже во время первой беременности женщина прибавила в массе 20 кг (средняя прибавка массы в течение беременности обычно не превышает 10—11 кг); ожирение затем прогрессировало и в период лактации. Настоящая беременность также сопровождалась значительным увеличением массы тела (на 16 кг). Почему же во время беременности очень часто наблюдается ожирение? Дело в том, что во время беременности происходят значительные изменения гормонального баланса в организме (повышение продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенов и т.д.). Наибольшее значение имеет, по-видимому, дефицит эстрогенов, поскольку он вызывает понижение обмена веществ и окислительных процессов в тканях и отложение жира в соответствующих местах организма. Кроме того, играют роль нарушения углеводного обмена. Доказано, что при беременности в повышенном количестве выделяются такие гормоны, как глюкокортикоиды (в надпочечниках) и глюкагон (в поджелудочной железе). Оба эти гормона обусловливают состояние гипергликемии, в результате чего может снижаться функция инсулярного аппарата поджелудочной железы с по-следующим усиленным превращением углеводов в жиры. Ожирению во время беременности способствует превышение калорийности пищи над ее расходом. Ожирение во время беременности имеет свои характерные черты. Избыточное отложение жира чаще наблюдается в области молочных желез, нижней части живота, ягодицах и бедрах. Аналогичный тип ожирения был установлен при осмотре и у нашей беременной. Возможно, известное предрасполагающее влияние оказали изменения функции гипоталамо-гнпофизарной системы. Меньше данных, свидетельствующих об ожирении на почве гипогенитализма. Действительно, менструальная функция у беременной была нормальной, характер менструаций не изменился ни после начала половой жизни, ни после родов и аборта. Бесплодие—типичное проявление выраженного гипогенитализма— также от-сутствовало. Таким образом, нам остается с большей долей вероятности предположить у нее алиментарное или эндокринное происхождение ожирения. В настоящее время принято различать несколько степеней ожирения. Одни авторы выделяют четыре степени ожирения, другие — три. В отношении беременных наиболее •целесообразно деление ожирения на три степени, поскольку при IV степени его обычно возникает бесплодие. К I степени ожирения обычно относят женщин, масса тела которых превышает максимальную нормальную массу к концу беременности на 10—25%, ко II — от 25 до 35%, к III — более 35%. Знание степени ожирения имеет отношение к прогнозу родов для матери и плода. Итак, на основании анамнеза и данных объективного обследования можно поставить следующий диагноз: беременность сроком 40 — 41 нед, тазовое предлежание плода, преждевременное излитие околоплодных вод, водянка беременной, ожирение II степени. Какое влияние оказывает ожирение на течение беременности и родов, а также развитие плода и новорожденного?Беременность и роды при ожирении нередко протекают осложненно. Наиболее типичное осложнение — относи-тельно частое развитие поздних токсикозов (у 25—40% беременных). Отмечена значительная склонность к перенашиванию (у 15— 20%). У женщин, страдающих ожирением, нередко отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности (у 15—18% беременных) и развивается инфекция в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах — гипотонические кровотечения. Естественно, что в связи с осложненным течением родового акта у них значительно выше процент различных оперативных вмешательств, а также частота травматизма в родах. Таким образом, ожирение является в достаточной степени серьезным экстрагенитальным заболеванием, осложняющим течение бере-менности, родов и послеродового периода. Большой практический интерес представляет изучение влияния ожирения на состояние плода и новорожденного. При ожирении матери рождаются более крупные дети, при этом средняя величина массы новорожденного прогрессивно возрастает по мере увеличения степени ожирения. Несколько чаще, чем обычно, рождаются дети с аномалиями развития. Происхождение этого явления остается почти не изученным. Слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, перенашивание беременности и присоединение поздних токсикозов способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще происходят внутричерепная травма и переломы ключиц. Какова акушерская тактика?У данной беременной она определяется ожирением, преждевременным излитием околоплодных вод и наличием тазового предлежания плода. Организм беременной готов к родам, на что, в частности, указывает зрелость шейки матки. Женщина повторно-родящая, поэтому наиболее целесообразно медикаментозное родовозбуждение (внутривенное капельное введение окситоцина) после предварительного введения эстрогенов. Необходима профилактика внутриутробной гипоксии плода. В родах нужно тщательно следить за характером родовой деятельности, механизмом родов и сердцебиением плода, при установившейся родовой деятельности — широко использовать спазмолитические (апрофен, но-шпа и др.) и обезболивающие препараты. При рождении плода в чистом ягодичном предлежании оказывают ручное пособие по методу Цовьянова; при выпадении ножек переходят к классическому ручному пособию, когда плод родится до нижнего угла передной лопатки. Принимая во внимание возможность рождения крупного плода, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию. В последовом и .раннем послеродовом периодах осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения (внутривенное капельное введение окситоцина или метилэргометрина в 5% растворе глюкозы). При возникновении осложнений (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, внутриутробная гипоксия плода и др.), возможность которых еще больше повышается в связи с тазовым предлежанием плода, ставят вопрос о ке-саревом сечении. Следует подчеркнуть, что основным условием выполнения данной операции является отсутствие при-знаков внутриматочной инфекции (эндометрит в родах). После выписки родильницы из стационара ее необходимо направить к терапевту и эндокринологу для проведения терапии по поводу ожирения. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами