Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Беременность и роды при ожирении. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

И., 34 лет, поступила в районный родильный дом в 15 ч 30 мин в связи с подтеканием околоплодных вод без родовой деятельности, начавшимся, со слов беременной, 6 ч назад.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу, краснуху и свинку. Взрослой часто болеет ангинами. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 — 5 дней, через 28—30 дней.
безболезненные, умеренные. Последние менструации были 7.3.1987 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый, мужу 36 лет. по словам женщины, здоров.
Беременность третья. Первая закончилась срочными родами без осложнений (масса тела ребенка 3500 г; за время первой беременности женщина прибавила в массе 20 кг; ожирение прогрессировало особенно в период лактации), вторая — 2 года назад самопроизвольным абортом при сроке беременности 12 нед. Женщина была доставлена в гинекологическое отделение городской больницы с сильным кровотечением, где инструментально удалены остатки плодного яйца. В после- абортном периоде держался субфебрилитет, из половых путей длительно отмечались мажущиеся кровянистые выделения. Находилась в стационаре около 2 нед. Получала антибиотики и сокращающие матку средства.
Течение данной беременности. В I половине настоящей беременности возникли симптомы угрожающего аборта, в связи с чем в течение 3 нед находилась в отделении патологии беременных. Беременность удалось сохранить. Во время нее прибавила в массе около 16 кг. Прошла 4 Занятия по физиопси.хопрофилактической подготовке к родам. Женскую консультацию последний раз посетила 2.12.1987 г. Имеются отеки на ногах.
Общее и акушерское обследование. Беременная правильного телосложения, избыточного питания, с чрез-мерным развитием подкожной жировой клетчатки, особенно в области живота и бедер. Живот в виде «фартука» спускается книзу. Имеются отеки на ногах. Температура зела 36.7’С. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологических изменений не обнаружено. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Симптом Паегернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Окружность живота на уровне пупка 118 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Матка овоидной формы, слегка возбудима. Положение плода продольное, предлежит мягкая часть плода, смещаемая над входом малого таза. В дне матки пальпируется округлой формы плотная крупная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева выше пупка, 136 в минуту, ритмичное, слегка приглушенное, по-видимому, из-за избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Размеры таза: 25, 28, 32, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. При кипячении моча прозрачная.
Влагалищное исследование. В области наружных половых органов имеются варикозно расширенные вены. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки слегка укорочена, размягчена, цервикальный канал проходим для одного пальца. Целость плодного пузыря из-за отсутствия открытия внутреннего маточного зева определить не удалось. Отмечено подтекание светлых околоплодных вод. Через влагалищные своды определяется мягкая часть плода, смещаемая над входом малого таза. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.

Каков диагноз?

При рассмотрении анамнеза и данных объективного обследования женщины прежде всего обращает внимание выраженное общее ожирение. Ожирение во время беременности встречается сравнительно часто — у 4—8% женщин. Нарушение жирового обмена отрицательно сказывается на течении беременности, родов, а также на развитии плода и новорожденного. Поэтому эти вопросы заслуживают особого рассмотрения ввиду их большого значения для акушерской практики.
 
Кроме того, у больной в конце беременности произошло дородовое излитие околоплодных вод, что является серьезным акушерским осложнением, особенно на фоне экстрагенитального заболевания. Акушерская ситуация усугубляется еще и наличием тазового предлежания плода.
 
Ожирение — общее заболевание организма. Оно возникает и развивается под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. Среди факторов внешней среды, обусловливающих чрезмерное отложение жировой ткани, следует прежде всего указать на избыточное потребление пищи вообще и особенно тех питательных веществ (углеводы), которые легче всего превращаются в организме в жиры. Такой алиментарный тип ожирения встречается приблизительно у 40—70% больных. К важным предрасполагающим к нему факторам относится малоподвижный образ жизни при наличии избы-точного питания. У женщин оно нередко начинается в связи с началом половой жизни, беременностью и родами.
 
Ожирению могут способствовать различные заболевания, сопровождающиеся снижением основного обмена и окислительных процессов в организме (хронические анемии, понижение функции щитовидной железы и др.). В патогенезе ожирения большую роль играют нарушения со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции. Поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся ожирением, обусловлены опухолями на дне III желудочка мозга, травмой головного мозга, энцефалитами и другими заболеваниями. При патологических процессах в диэнцефаль-но-гипофизарной области нередко возникает адипозо- генитальная форма ожирения.
 
Из эндокринных органов значительное место в патогенезе ожирения занимает островковый аппарат поджелудочной железы, который при повышенном возбуждении вызывает в ответ на введение избытка углеводов повышенное количество инсулина. Гак формируется хроническое повышение функциональной активности инсулярного аппарата, при этом избыточное количество сахара превращается в гликоген, а гликоген переходит в жир. Накопление жира в соответствующих жировых депо приводит к уменьшению продукции тироксина и понижению жирового обмена, а это в свою очередь — к избыточному отложению жира.

В процессе ожирения важную роль играет гипофиз. Например, при болезни Иценко — Кушинга наблюдается ожирение с преимущественным отложением жира в затылочной области. Велико значение в происхождении ожирения недостаточности функции яичников. Снижение продукции половых гормонов, особенно эстрогенов, нередко ведет к ожирению. Известны случаи ожирения на почве повышенной функции коры надпочечников (опухоль, гиперплазия).
 
Необходимо отметить, что изолированные формы ожирения, связанные с поражением какой-либо одной эндокринной железы, встречаются относительно редко. Чаще речь идет о сочетании различных патогенетических факторов, среди которых на первом месте находится алиментарный фактор или нарушения со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции.
 
Как уже было сказано выше, ожирение может развиваться и во время беременности, что отмечалось и у нашей больной. Уже во время первой беременности женщина прибавила в массе 20 кг (средняя прибавка массы в течение беременности обычно не превышает 10—11 кг); ожирение затем прогрессировало и в период лактации. Настоящая беременность также сопровождалась значительным увеличением массы тела (на 16 кг).
 
Почему же во время беременности очень часто наблюдается ожирение?
Дело в том, что во время беременности происходят значительные изменения гормонального баланса в организме (повышение продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенов и т.д.). Наибольшее значение имеет, по-видимому, дефицит эстрогенов, поскольку он вызывает понижение обмена веществ и окислительных процессов в тканях и отложение жира в соответствующих местах организма. Кроме того, играют роль нарушения углеводного обмена. Доказано, что при беременности в повышенном количестве выделяются такие гормоны, как глюкокортикоиды (в надпочечниках) и глюкагон (в поджелудочной железе). Оба эти гормона обусловливают состояние гипергликемии, в результате чего может снижаться функция инсулярного аппарата поджелудочной железы с по-следующим усиленным превращением углеводов в жиры. Ожирению во время беременности способствует превышение калорийности пищи над ее расходом.
 
Ожирение во время беременности имеет свои характерные черты. Избыточное отложение жира чаще наблюдается в области молочных желез, нижней части живота, ягодицах и бедрах. Аналогичный тип ожирения был установлен при осмотре и у нашей беременной. Возможно, известное предрасполагающее влияние оказали изменения функции гипоталамо-гнпофизарной системы. Меньше данных, свидетельствующих об ожирении на почве гипогенитализма. Действительно, менструальная функция у беременной была нормальной, характер менструаций не изменился ни после начала половой жизни, ни после родов и аборта. Бесплодие—типичное проявление выраженного гипогенитализма— также от-сутствовало. Таким образом, нам остается с большей долей вероятности предположить у нее алиментарное или эндокринное происхождение ожирения.
 
В настоящее время принято различать несколько степеней ожирения. Одни авторы выделяют четыре степени ожирения, другие — три. В отношении беременных наиболее •целесообразно деление ожирения на три степени, поскольку при IV степени его обычно возникает бесплодие.
К I степени ожирения обычно относят женщин, масса тела которых превышает максимальную нормальную массу к концу беременности на 10—25%, ко II — от 25 до 35%, к III — более 35%. Знание степени ожирения имеет отношение к прогнозу родов для матери и плода.
Итак, на основании анамнеза и данных объективного обследования можно поставить следующий диагноз: беременность сроком 40 — 41 нед, тазовое предлежание плода, преждевременное излитие околоплодных вод, водянка беременной, ожирение II степени.

Какое влияние оказывает ожирение на течение беременности и родов, а также развитие плода и новорожденного?

Беременность и роды при ожирении нередко протекают осложненно. Наиболее типичное осложнение — относи-тельно частое развитие поздних токсикозов (у 25—40% беременных). Отмечена значительная склонность к перенашиванию (у 15— 20%).
 
У женщин, страдающих ожирением, нередко отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности (у 15—18% беременных) и развивается инфекция в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах — гипотонические кровотечения. Естественно, что в связи с осложненным течением родового акта у них значительно выше процент различных оперативных вмешательств, а также частота травматизма в родах. Таким образом, ожирение является в достаточной степени серьезным экстрагенитальным заболеванием, осложняющим течение бере-менности, родов и послеродового периода.
 
Большой практический интерес представляет изучение влияния ожирения на состояние плода и новорожденного. При ожирении матери рождаются более крупные дети, при этом средняя величина массы новорожденного прогрессивно возрастает по мере увеличения степени ожирения. Несколько чаще, чем обычно, рождаются дети с аномалиями развития. Происхождение этого явления остается почти не изученным.
 
Слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, перенашивание беременности и присоединение поздних токсикозов способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще происходят внутричерепная травма и переломы ключиц.

Какова акушерская тактика?

У данной беременной она определяется ожирением, преждевременным излитием околоплодных вод и наличием тазового предлежания плода.
Организм беременной готов к родам, на что, в частности, указывает зрелость шейки матки. Женщина повторно-родящая, поэтому наиболее целесообразно медикаментозное родовозбуждение (внутривенное капельное введение окситоцина) после предварительного введения эстрогенов. Необходима профилактика внутриутробной гипоксии плода.
 
В родах нужно тщательно следить за характером родовой деятельности, механизмом родов и сердцебиением плода, при установившейся родовой деятельности — широко использовать спазмолитические (апрофен, но-шпа и др.) и обезболивающие препараты. При рождении плода в чистом ягодичном предлежании оказывают ручное пособие по методу Цовьянова; при выпадении ножек переходят к классическому ручному пособию, когда плод родится до нижнего угла передной лопатки. Принимая во внимание возможность рождения крупного плода, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию. В последовом и .раннем послеродовом периодах осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения (внутривенное капельное введение окситоцина или метилэргометрина в 5% растворе глюкозы).
 
При возникновении осложнений (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, внутриутробная гипоксия плода и др.), возможность которых еще больше повышается в связи с тазовым предлежанием плода, ставят вопрос о ке-саревом сечении. Следует подчеркнуть, что основным условием выполнения данной операции является отсутствие при-знаков внутриматочной инфекции (эндометрит в родах).    После выписки родильницы из стационара ее необходимо направить к терапевту и эндокринологу для проведения терапии по поводу ожирения.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами