Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Анемия и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Б., 26 лет, при очередном обращении в женскую консультацию отметила появление за последние несколько дней бледности, слабости, быстрой утомляемости, головной боли и головокружения.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху; взрослой часто болеет простудными заболеваниями и. ангиной. В течение последних нескольких лет страдает гипацидным гастритом, систематически не лечилась.
Менструации с 12 лет, установились через год, через 28—30 дней, по 5—6 дней, болезненные в первые два дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 11.2. 1984 г. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров.
Было три беременности, две из которых закончились искусственным абортом без осложнений и одна — свое-временными родами также без осложнений. Последняя беременность, закончившаяся искусственным абортом, была 2 года назад.
Первая половина данной беременности в первые 2 мес сопровождалась выраженными явлениями раннего ток-сикоза (рвота беременных). В связи с этим женщину дважды госпитализировали в отделение патологии беременных для проведения соответствующей терапии (инфузионная и седативная терапия, введение брома с кофеином и др.). Похудела на 5 кг. Первое шевеление плода отметила в 19 нед беременности. В течение последней недели возникли слабость, голово-кружение и почти постоянные головные боли, повышенная утомляемость, значительно снизилась трудоспособность. Систематически наблюдается в женской консультации.
Общее и гинекологическое обследование. Беременная правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 68 кг, рост 168 см. Выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,1°С. Зев не гиперемирован. Пульс 90в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения: АД 110/70 мм рт.ст.
Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены. При аускультации над верхушкой сердца и в проекции легочной артерии выслушивается систолический шум. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой располагается на 5 см выше пупка. Окружность живота на уровне пупка 87 см- Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Головка плода баллотирует над входом малого таза. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 136 в минуту, ясное, ритмичное. Матка невозбудима. Размеры таза: 25, 28, 30, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались.
В крови НЬ — 90 г/л, эритроцитов — 2,7-1012/л.
 

О каком заболевании идет речь?

Диагностика данного заболевания не вызывает особых затруднений. Характерные жалобы беременной на сла-бость, быструю утомляемость, головные боли и головокружения, наличие бледности кожных покровов и снижение количества гемоглобина в периферической крови — все эти симптомы патогномоничны для железодефицитной анемии беременных.

Что же представляет собой гипохромная анемия беременных?
 
Прежде чем осветить основные вопросы, связанные с этим сочетанием, необходимо в кратких чертах остановиться на характеристике изменений со стороны системы красной крови, присущих неосложненной беременности. Только после этого станет более ясным патогенез гипохромной анемии при беременности. Дело в том, что у многих женщин беремен-ность может стать как бы пусковым моментом, способствующим развитию анемии.
 
Система крови при беременности как все системы организма претерпевает значительные физиологические из-менения, обусловленные необходимостью правильного течения как самой беременности, так и развития плода. Однако у некоторых женщин эти физиологические изменения находятся на грани патологии и могут поэтому привести к срыву адаптации и развитию заболевания (анемии).
 
Для беременности характерно состояние физиологической гиперволемии, необходимой для поддержания посто-янства внутренней среды организма и процессов микроциркуляции во внутренних органах, особенно в беременной матке. В конце беременности объем циркулирующей крови возрастает в среднем на 30%, причем симптомы гиперволемии начинают проявляться уже на 3-м месяце беременности и прогрессивно возрастают почти до ее физиологического окон-чания (до 32—34-й недели). К 8-й неделе послеродового периода объем крови родильницы настолько уменьшается, что перестает отличаться от такового у небеременной женщины. Некоторые авторы увеличение количества плазмы крови во время беременности склонны рассматривать как своеобразную приспособительную реакцию организма к возможной повышенной кровопотере в родах, поскольку гиперплазмия при этом осложнении уменьшает потерю эритроцитов.
 
Следует учитывать, что объем циркулирующей крови увеличивается преимущественно за счет плазмы крови, объем которой в конце беременности возрастает на 46%, в то время как объем циркулирующий эритроцитов — всего на 11%. Это создает условия, внешне напоминающие анемию, хотя при физиологически протекающей беременности говорить об этом заболевании нет никаких оснований.
 
Увеличение в периферической крови количества эритроцитов — очень важный фактор, направленный на улуч-шение транспорта кислорода к плоду. Об усиленной продукции эритроцитов костным мозгом свидетельствует повышение в крови числа ретикулоцитов, представляющих собой, как известно, неполностью созревшие эритроциты. Характерно, что количество ретикулоцитов до беременности составляет в среднем 2—3°/оо, а во время беременности оно увеличивается до 7—15°/оо
 
В результате выраженной гиперплазмии снижается количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (в 1 л), однако содержание гемоглобина в эритроцитах остается нормальным и цветовой показатель во время бе-ременности существенно не изменяется. У здоровых беременных содержание гемоглобина обычно колеблется от ПО до 150 г/л. Количество гемоглобина, равное 110 г/л, является нижней границей физиологической нормы для беременных.
 
С развитием беременности повышается секреция гормона эритропоэтина, который стимулирует функцию кост-ного мозга. На эритропоэз положительное влияние оказывают также гормоны плаценты (хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген).
 
Особого рассмотрения заслуживают вопросы обмена железа при беременности. Для образования гемоглобина плода используется железо материнского организма. В конце беременности плод поглощает около 300 мг железа. Железо трансплацентарно переходит к плоду из крови матери, при этом две трети этого количества расходуются на образование фетального гемоглобина, а остальная часть откладывается в'виде ферритина в печени плода. Характерно, что уровень гемоглобина матери и содержание железа в ее крови мало , сказываются на содержании фетального гемоглобина.
 
Анемии — наиболее частые заболевания крови у беременных. Частота их колеблется в широких пределах в раз-личных регионах нашей страны (от 10 до 30%). До 90% анемий железодефицитные, что обусловлено повышенными потребностями организма беременной в железе. Во время беременности, родов и кормления ребенка грудью женщина теряет до 90 мг железа. Потребность в железе при беременности особенно возрастает в сроки после 20 нед, когда у плода начинают бурно протекать процессы костномозгового кроветворения.
 
В течение беременности для формирования плаценты и плода необходимо около 500 мг железа. В связи с этим суточная потребность в железе возрастает с 1,5 до 2,5 мг. Если же нарушается процесс систематического поступления железа в организм беременной, то неизбежно развивается железодефицитная анемия.

Существуют определенные моменты, способствующие развитию анемии беременных. Кроме снижения поступления железа с пищей (у нашей больной это, по-видимому, было связано со рвотой беременных), большое значение при-дается таким заболеваниям, как гастриты и другие формы патологии желудочно-кишечного тракта, а также рецидивирующие кровотечения, связанные с предлежанием плаценты. Неблагоприятное влияние оказывают также частые беременности и роды, длительная лактация, многоплодие, а также хронические инфекционные заболевания (ревматизм, пиелонефрит и др.), гиповитаминозы, особенно в весеннее и зимнее время (у нашей больной ведущим фактором развития анемии был гипацидный гастрит, при котором существенно нарушается всасывание железа из-за недостатка соляной кислоты в желудочном соке).
 
Необходимо различать сочетание беременности с анемией, бывшей до беременности, и возникновение анемии при данной беременности (обычно не ранее 20 нед). У нашей больной имеет место второй вариант, так как в анамнезе отсутствуют указания на это заболевание до настоящей беременности.
 
Клиническая картина анемии при беременности достаточно характерна: беременные жалуются на слабость, одышку, частые головные боли и снижение трудоспособности, что отмечалось и у данной больной.
 
При осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс обычно несколько учащен, на верхушке сердца выслушивается несильный дующий систолический шум, обусловленный увеличением объема плазмы крови, сердечного выброса и скорости кровотока. Этот шум носит функциональный характер и исчезает после ликвидации анемического состояния.
 
Наибольшее диагностическое значение имеют результаты исследования крови. У беременных с железодефицитной анемией снижено содержание гемоглобина (ниже 110 г/л), железа, а также количество эритроцитов, с наличием гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза; гематокрит менее 33 % и цветовой показатель ниже 0,85. Выраженность анемии беременных бывает в легкой (гемоглобин ПО—90 г/л), среднетяжелой (90—80 г/л) и тяжелой (менее 80 г/л) степени. У наблюдаемой нами беременной количество гемоглобина было равно 90 г/л, что позволяет расценивать анемию как по-граничную между I и II стадией. Если лечение такой анемии в женской консультации было безуспешным, оно проводится в стационаре.
Итак, диагноз железодефицитной анемии не вызывает особых сомнений.

Каковы особенности течения беременности и родов при анемии?

У 40 % беременных Зто экстрагенитальное заболевание сопровождается поздними токсикозами, у 15—20 % роды заканчиваются преждевременно, нередки многоводие и некоторые другие осложнения. Родовой акт часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническими кровотечениями. Поэтому при ведении таких беременных следует обращать внимание на начальные признаки позднего токсикоза и проводить его эффективное лечение.
 
Угрожающие преждевременные роды требуют немедленной госпитализации беременной в родильный стационар для соответствующего лечения. Для профилактики дистресс-синдрома вводят препараты глюкокортикоидных гормонов для созревания легочной ткани плода. При несвоевременном излитии околоплодных вод и аномалии родовой деятельности необходимо целенаправленное применение родовозбуждающих и родостимулирующих препаратов (окси'тоцин, просто-гландины). В III периоде родов и раннем послеродовом периоде, принимая во внимание частоту повышенных кровопотерь, осуществляют соответствующие мероприятия по профилактике этого осложнения (вводят окситоцин, метилэрго- метрин).

Какое влияние анемия беременных оказывает на состояние плода?

Железодефицитная анемия во время беременности, особенно в тяжелой форме, нередко сопровождается внутриутробной хронической гипоксией и гипотрофией плода, что связано с недостаточной оксигенацией крови матери и плода. При нетяжелых формах анемии показатели красной крови плода не изменяются. Тяжелые и длительно текущие формы заболевания могут вызвать у плода и новорожденного гипохромную анемию, которая нередко продолжается до года. У таких детей значительно снижается масса тела, они плохо развиваются и часто болеют. Наиболее тяжелое течение анемии отмечается у детей, матери которых во время беременности не получали специфического лечения.
 
Для профилактики нарушений развития плода и новорожденного при железодефицитной анемии матери наряду с лечением основного заболевания показана терапия недостаточности функции плаценты, гипоксии и гипотрофии плода. С этой целью, как и при других видах недостаточности фето-плацентарной системы, в настоящее время широко используются оксигенотерапия (включая и гипербаротерапию), инфузии растворов глюкозы, введение сигетина, компламина, гепарина, трентала, бета-миметиков. Комплексная терапия фето-плацентарной недостаточности осуществляется в акушерском стационаре под строгим контролем функции плаценты и плода. При стойком ухудшении показателей фе-то-плацентарной системы, несмотря на проводимое лечение, ставят вопрос о досрочном родоразрещении.

Какова терапия?

Лечение беременных с железодефицитной анемией должно быть комплексным. Оно предусматривает прежде всего рациональное питание, которое должно быть высококалорийным и содержать достаточное количество белков (до 120 г в сутки). Необходимо учитывать, что железом наиболее богаты мясо, печень, яблоки, некоторые сорта овощей (морковь, свекла и др.). Из медикаментозных препаратов назначают ферокаль, гемостиму- лин, ферроплекс, орферон и др. Широко применяют витамины. Средства, оказывающие стимулирующее действие на гемопоэз, рекомендуются только при выраженном снижении количества регикулоцитов в периферической крови. При нормальном для беременности их содержании гемостимулирующую терапию не назначают.
 
Парентеральное введение ангианемических средств (феррум-лек) показано только при непереносимости препаратов, вводимых внутрь, а также при выраженных нарушениях всасывания этих препаратов в желудке (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). Гемотрансфузии при лечении железодефицитной анемии беременных применяют весьма ограниченно прежде всего из-за их недостаточной эффективности и определенных опасностей (иммунизация беременной).
 
Профилактика железодефицитной анемии при беременности основывается на раннем выявлении этой патологии в условиях женской консультации, чего не было выполнено у наблюдаемой нами больной, а также назначении эффективного лечения. Ранней диагностике анемии помогают систематически проводимые анализы крови. Большая роль принадлежит выделению групп повышенного риска развития железодефицитной анемии беременных. В эту группу относят женщин, имевших анемию до беременности, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, многорожавших, беременных с многоплодием и др.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами