Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Беременность при резус-конфликте. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

В., 32 лет, обратилась к акушерке колхозного родильного дома в связи с задержкой менструации на 2 мес.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, взрослой часто болеет ангинами. Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были в конце июня. Половая жизнь с 22 лет, брак первый, мужу 35 лет.
Было три беременности: первая закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая — преждевременными родами на 38- й неделе беременности через естественные родовые пути, послед был отделен и выделен рукой. В родах было кровотечение в связи с низким прикреплением плаценты (кровопотеря составила 1 л). Было перелито несколько ампул крови без учета резус-принадлежности (так как женщина была доставлена в отдаленный родильный дом с сильным кровотечением), после чего отмечалась выраженная посттрансфузионная реакция (озноб, повышение температуры, белок в моче и т.д.). В послеродовом периоде длительно наблюдалась анемия. Третья беременность — настоящая.
Общее и акушерское обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 36,7°С, пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.1 АД 120/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Группа крови II (A), Rh — отрицательный.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки, цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах выявлен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части Шейки матки. Матка увеличена соответственно 8-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, подвижна, безболезненна. Признаки Снегирева и Горвица — Гегара положительны. Придатки не определяются, своды без инфильтратов.

О какой форме патологии идет речь? Что надо предпринять для уточнения диагноза?

На основании анамнеза и данных акушерского обследования можно диагностировать маточную беременность сроком 8 нед, которая возникла на фоне сенсибилизации к резус-фактору, обусловленной переливанием резус-несовместимой крови во время предыдущих осложненных родов. В таких случаях при наличии резус-положительного плода, как правило, развивается тяжелая гемолитическая болезнь.
 
Как известно, резус-фактор содержится у 85% и отсутствует у 15% людей. Он представляет собой индивидуальное свойство человека, которое передается по наследству от одного или обоих родителей. При отсутствии его у родителей он не встречается и у детей.
 
Существуют три основные разновидности резус-антигена: D (содержащийся в крови 85% людей), С (70%) и Е (30%). При наличии в эритроцитах человека хотя бы одного из этих антигенов его кровь считается резус-положительной.
 
При введении антигенов системы резус в организм людей с резус-отрицательной кровью у них образуются ре-зус-антитела. Антитела к резус-фактору появляются при повторном введении резус-положительной крови реципиентам с резус-отрицательной кровью и при беременности женщины с резус-отрицательной кровью плодом с резус-положительной кровью, унаследованной от отца.
 
У наблюдаемой нами женщины после массивного переливания донорской крови без учета ее резус-принадлежности наступила выраженная посттрансфузионная реакция. Такая реакция обычно возникает на фоне уже имеющейся изосенсибилизации, обусловленной предшествующими беременностями.
 
Если учесть, что и при первой, и при второй беременности оба плода были резус-положительными, то возможность развития сенсибилизации в обоих случаях была различной. Как известно, резус-фактор формируется у плода в ранние сроки внутриутробного развития (на 5—6-й неделе). Поэтому искусственные аборты, произведенные в ранние сроки беременности, особенно методом вакуум-аспирации, сравнительно редко приводят к проникновению ре-зус-положительных эритроцитов в материнский кровоток с последующим образованием резус-антител.
 
Совершенно иная ситуация, способствующая резус-сенсибилизации, была во время второй беременности, продолжавшейся в течение 38 нед. Следовательно, эритроциты плода, содержащие резус-фактор, имели значительно большие возможности перейти через плаценту от плода к матери.. Важным фактором, обусловившим переход эритроцитов плода в кровоток матери, стало ручное отделение плаценты.

Следовательно, переливание резус-несовместимой крови, по-видимому, проводилось уже на фоне предвари-тельной сенсибилизации организма беременной к резус-фактору. Антитела, возникшие при этом переливании, очень стойкие и почти постоянно присутствуют в крови женщины в течение длительного времени..
Все это создает крайне не-благоприятный иммунологический фон для развития последующей беременности.
 
При поступлении резус-антигена в кровяное русло матери с резус-отрицательной кровью у нее образуются полные и неполные резус-антитела. Полные антитела, имеющие относительно большие размеры молекулы, через плаценту практически не переходят и поэтому не играют существенной роли в развитии гемолитической болезни плода и ново-рожденного. В противоположность этому молекула неполных антител сравнительно небольшая, поэтому они свободно переходят через плацентарный барьер к плоду. Именно этим антителам принадлежит ведущее значение в развитии ге-молитической болезни плода и новорожденного.
 
Об активности антител судят по их титру в крови матери, однако эта величина и биологическая активность антител не веегда совпадают друг с другом. При относительно низком титре резус-антител может возникнуть тяжелая гемолити-ческая болезнь плода, и, наоборот, при относительно высоких титрах антител плод рождается в хорошем состоянии.
 
Развитие изосенсибилизации в известной степени зависит от совместимости групп крови матери и плода. При несовместимости крови матери и плода по системе АВО признаки изосенсибилизации обычно отмечаются реже, чем при групповой совместимости их крови. Механизм этого явления остается еще не совсем ясным, однако большинство авторов полагают, что этот феномен обусловлен конкуренцией групповых и резус-антигенов.

Что необходимо предпринять для уточнения диагноза изосенсибилизации и какое обследование показано во время беременности?

Для уточнения диагноза резус-конфликтной беременности с симптомами сенсибилизации организма необходимо в первую очередь начать с установления резус-принадлежности мужа. Действительно, только при обнаружении резус-фактора в крови мужа и при его отсутствии в крови жены мы вправе предположить о наличии резус-конфликтной беременности. Наряду с этим имеет смысл определить и групповую принадлежность крови мужа.
 
Всех резус-отрицательных женщин, особенно с отягощенным анамнезом (как у нашей больной), врач или акушерка женской консультации должны взять на особый учет для обследования и проведения десенсибилизирующей терапии.
 
В целях антенатальной диагностики поражений плода в настоящее время используют следующие методы исследования:
  • определение титра антител в крови матери, которое необходимо начинать с ранних сроков беременности и продолжать затем в динамике вплоть до родоразрешения;
  • получившее за последнее время большое распространение исследование околоплодных вод для выявления концентрации билирубина, группы крови плода, титра антител и пола будущего ребенка. Для антенатальной диагностики гемолитической болезни плода этот метод обычно применяют у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Амниотическую жидкость получают с помощью операции амниоцентеза после предварительного определения локализации плаценты с помощью ультразвукового исследования. Количество билирубина в околоплодных водах устанавливают спектрофотометрически. Определение группы крови плода по околоплодным водам — важный прогностический тест для суждения о его состоянии и представляет особую ценность при АВО-несовместимой беременности. При наличии антител в околоплодных-водах, особенно в том же титре, что й в плазме крови матери, как правило, развивается тяжелая форма гемолитической болезни плода;
  • определение экскреции с мочой эстрибла как показателя
  • состояния плода и плаценты, не специфичное только для гемолитической болезни плода. Наибольшее диагно-стическое значение имеет резкое снижение содержания в моче эстриола, что обычно свидетельствует о гибели плода;
  • изучение сердечной деятельности плода, позволяющее судить о состоянии его при резус-конфликтной беременности. При гемолитической болезни плод находится в состоянии хронической гипоксии, что выражается в соответствующих изменениях ЭКГ и ФКГ;
  • амниоскопия, имеющая диагностическое значение при развитии гемолитической болезни плода и проводимая в динамике во II половине беременности. С помощью этого метода удается отметить окрашивание околоплодных вод в желтый цвет при относительно высоком содержании в них билирубина. С присоединением внутриутробной гипоксии и асфиксии плода — частых осложнений при тяжелых формах гемолитической болезни — воды окрашиваются в характерный зеленоватый цвет;
  • ультразвуковое исследование плода, которое дает возможность диагностировать отечную форму гемолитической болезни.
Таким образом, широкое использование современных методов антенатальной диагностики гемолитической болезни плода позволяет в большинстве случаев своевременно и достаточно точно установить степень страдания плода при резус-конфликте и осуществить необходимые мероприятия для его спасения. Однако столь многогранное и трудоемкое обследование беременных с резус-конфликтом возможно только в специализированном акушерском стационаре. Поэтому «всех резус-отрицательных женщин с отягощенным анамнезом (самопроизвольные аборты, антенатальная гибель плода от гемолитической болезни, мертворожденна, рождения детей с тяжелыми формами гемолитической болезни и т.Д.) следует своевременно направлять в такие стационары для проведения необходимого обследования и лечения. Только при этих условиях можно эффективно снижать перинатальную заболеваемость и смертность, обусловленные гемолитической болезнью плода и новорожденного.

Чем резус-конфликт опасен для плода и новорожденного?

Как уже было указано, антитела, образовавшиеся в материнском организме при резус-конфликтной беременности, сравнительно легко проникают через плаценту и вызывают у плода распад эритроцитов (гемолиз), который сопровождается образованием большого количества непрямого билирубина,, являющегося очень токсичным веществом. Непрямой билирубин задерживается в организме плода, так как практически не растворяется в воде и не может поэтому выделяться с мочой, а благодаря своей выраженной способности растворяться в липоидах он накапливается в тканях мозга в повы-шенных количествах и может привести к тяжелому поражению центральной нервной системы, известному под названием ядерной желтухи.
 
Различают три клинические формы гемолитической болезни плода и новорожденного: анемическая, желтушная и отечная. Последняя наиболее тяжелая, при ней в той или иной степени выражены как малокровие, так и желтуха.
Для того чтобы предотвратить или ослабить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного, предложены методы специфической и неспецифической профилактики.

Каковы профилактика и терапия гемолитической болезни?

Специфическая профилактика резус-конфликта проводится у первородящих без признаков сенсибилизации введением антирезус-иммуноглобулина не позднее 72 ч после родов. Этот препарат вызывает разрушение эритроцитов плода (носителей резус-антигена), поступивших в кровоток матери в конце беременности и в родах.
Неспецифическая профилактика резус-конфликта заключается в назначении препаратов, способствующих де-сенсибилизации материнского организма, резус-отрицательным беременным, которых госпитализируют на 12—14 дней, начиная с 1 половины беременности: внутривенное вливание глюкозы с витамином С, витамины B1, Е, рутин, печеночные экстракты, антианемические средства, небольшие дозы преднизолона. Широко используют оксигенотерапию и общее ультрафиолетовое облучение. В настоящее время десенсибилизирующий эффект достигается применением гомотрансплантата кожи мужа.
 
Лечение гемолитической болезни осуществляется после рождения ребенка. Наряду с различными медикаментозными средствами показаны заменные переливания крови.
 
Большое значение в предупреждении поражения плода при резус-конфликте принадлежит досрочному родоразрешению в 36—37 нед беременности. Этот срок беременности определяется двумя важнейшими обстоятельствами. С одной стороны, в 36—37 нед беременности гемолитическая болезнь достигает своей выраженности и дальнейшее пребывание плода в матке становится опасным из-за прогрессирующего поступления антител через плаценту, с другой, плод в этот период относительно зрелый и способен продолжить свое развитие внеутробно.
 
Для досрочного прерывания беременности предварительно создают глюкозо-кальциево-гормональный фон, вскрывают плодный пузырь и начинают родовозбуждение введением окситоцина или простогландинов.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами