| Эпидемический гепатит и беременность. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
И., 31 года, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кожный зуд, понижение аппетита, слабость, желтушное окрашивание кожи.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь (в детстве), воспаление легких, пиелит и холецистит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были с 17 по 20.5.1986 г. Половая жизнь с 22 лет, брак второй, мужу 38 лет, здоров. Настоящая беременность 4-я. Первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья были прерваны операцией искусственного аборта, без осложнений. Каков диагноз? О каком заболевании может идти речь?Заболевание началось с продромального периода, повышения температуры, желтухи, зуда кожи. Моча приобрела темную окраску. При объективном обследовании обнаружено увеличение размеров печени и ее болезненность, что очень характерно для вирусного гепатита (болезнь Боткина). На 32—33-й неделе возникла угроза прерывания беременности. Естественно, что диагноз вирусного гепатита в условиях колхозного родильного дома может быть поставлен сугубо предположительно. Для его подтверждения необходимо обследование больной в стационаре. Возбудителем вирусного гепатита является фильтрующийся вирус, который встречается в виде двух разновидностей (тип А й В). Вирус А вызывает спорадические и эпидемические формы заболеваний, вирус В — преимущественно сывороточный гепатит. Источник заражения — больной человек, основной путь заражения контактно-бытовой (через руки, предметы обихода и пр.) и пищевой (через пищу и воду). Вирус, попадая в желудочно- кишечный тракт, проникает затем в кровь и лимфу, поражая ткани печени, селезенки, желчного пузыря, почек, сердечнососудистой, нервной и других систем организма. Особенно выражены патологические изменения в печени, при этом нарушаются почти все виды обмена веществ в этом органе (углеводный, жировой, белковый, пигментный и др.). В течении вирусного гепатита следует различать три периода: продромальный (преджелтушный), желтушный и период выздоровления. Преджелтушный период обычно продолжается от 3 до 15 дней и характеризуется недомоганием, болями в суставах и мышцах, зудом кожи, небольшим повышением температуры, раздражительностью, головокружениями, катаром верхних дыхательных путей; у некоторых больных появляются тупые боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, рвота, понос. У данной больной типичный продромальный период заболевания продолжался в течение первых 3—4 дней. Характерно, что в преджелтушном периоде не бывает самопроизвольного прерывания беременности. С 9.1 заболевание перешло во вторую фазу — желтушную. Все клинические симптомы продромального периода сохраняются и могут нарастать по своей интенсивности. В это время кал становится бесцветным (ахоличным), а моча принимает темный цвет вследствие повышенного содержания в ней билирубина. При взбалтывании мочи образуется темная пена (этот симптом отмечается и у нашей больной). Окрашенная пена мочи — самый простой и достаточно точный способ определения билирубина в моче. Желтуха прогрессирует и нередко сопровождается зудом. Она особенно выражена при возникновении инфекционного гепатита в последней трети беременности. В желтушном периоде начинает отчетливо пальпироваться увеличенная печень. Консистенция ее плотноватая, край острый и всегда чувствительный при пальпации. Увеличение печени часто сопровождается и увеличением селезенки. У наблюдаемой нами больной граница печени по правой срединно-ключичной линии была увеличена на 2 см. Пальпировать селезенку не удалось, вероятно, из-за увеличения размеров беременной матки. Пульс во время желтушного периода может быть несколько замедленным вследствие накопления в крови желчных кислот, артериальное кровяное давление понижается. Продолжительность желтушного периода колеблется от 2 до 4 нед. Именно в этот период заболевания часто возникает угроза преждевременных родов. В периоде выздоровления состояние больных постепенно улучшается, исчезают вялость и адинамия, восстанав-ливается аппетит, моча светлеет, стул принимает обычную окраску, печень и селезенка уменьшаются в своих разменах. Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Самое тяжелое осложнение вирусного гепатита — острая или подострая дистрофия печени. Следует иметь в виду, что это грозное осложнение во время беременности может возникнуть даже при относительно легких формах инфекционного гепатита. Вот почему больных с болезнью Боткина независимо от тяжести заболевания всегда следует госпитализировать в стационар. Фельдшера и акушерки, особенно работающие самостоятельно, должны хорошо знать симптомы острой и подострой дистрофии печени. Она характеризуется прогрессивно нарастающей печеночной недостаточностью, которая выражается вялостью, сонливостью или, наоборот, возбуждением, тахикардией, одышкой, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Важный диагностический признак — сравнительно быстрое уменьшение размеров печени, которая как бы уходит за правое подреберье. Чем опасно данное заболевание для матери и плода?Беременные вирусным гепатитом болеют значительно чаще, чем небеременные, что, по-видимому, зависит от повышенной восприимчивости организма беременных к данному виду вирусной инфекции. Беременность обычно отягощает течение заболевания. После окончания беременности острая стадия заболевания может переходить в хроническую (хронический гепатит). Материнская летальность при данном заболевании повышена и составляет в среднем около 0,1—0,2%. Основная причина гибели беременных при этом — острая дистрофия печени, которая может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки беременности. Установлено, что эпидемический гепатит очень часто приводит к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности (что наблюдается и у нашей больной), которое, по данным литературы, встречается у 15—20% беременных. Обычно беременность прерывается в поздние сроки (на 24—32-й неделях). Это, по-видимому, зависит от повышенной чувствительности матки поздних сроков беременности к действию токсических веществ. Если беременность донашивается до конца, то I и II периоды родов обычно протекают без осложнений. В последовом и раннем послеродовом периодах у некоторых больных возникает маточное кровотечение вследствие понижения сократительной способности матки и уменьшения в крови протромбина, который вырабатывается в печени. Большое практическое значение имеет выяснение вопроса относительно внутриутробного поражения плода вирусом инфекционного гепатита, то есть возникновение врожденной болезни Боткина. Мертворождаемость при этой ин-фекции значительно повышается. Плод чаще погибает внутриутробно при тяжелом течении заболевания, особенно если он недоношен. Следует обратить внимание на то, что у данной больной ситуация аналогичная. Беременность начинает прерываться при сроке 32—33 нед, когда плод недоношен и функционально незрелый. У больной плод, по-видимому, уже начинает страдать, поскольку его сердечные тоны стали приглушенными. Отрицательное влияние инфекции на состояние внутриутробного плода обусловлено общей интоксикацией организма, поражением печени и нарушением почти всех видов обмена веществ. Вопрос о внутриутробном поражении плода вирусом инфекционного гепатита изучен недостаточно. Хотя известно, что плацентарный барьер проходим для вирусов, внутриутробное поражение эмбриона и плода (врожденные формы болезни Боткина) наблюдается сравнительно редко. Уродства развития плода возможны только при заболевании матери в ранние сроки беременности. Если оно возникло в более поздние сроки беременности, то иногда отмечаются общая гипотрофия новорожденных, задержка их развития, позднее прорезывание зубов, психические расстройства, а также большая длительность так называемой физиологической желтухи новорожденных,, более частое заболевание рахитом. Имеются отдельные сообщения о развитии острой желтой дистрофии печени у новорожденных, родившихся от матерей, страдавших вирусным гепатитом. Возможен и цирроз печени. Частота смертности новорожденных при болезни Боткина несколько превышает средние показатели. Повышенная ранняя детская смертность в основном обусловлена присоединением других заболеваний. Чаще погибают недоношенные и функционально незрелые дети. При тяжелых формах заболевания в плаценте микроскопически обнаруживают воспалительные и дистрофические изменения с расстройством кровообращения, которые отдельные авторы связывает с недоношенностью и мертворождаемостью при данном заболевании. Что должна предпринять акушерка?Беременную с подозрением на инфекционный гепатит должны госпитализировать в инфекционный стационар, что необходимо сделать в преджелтушном или же по крайней мере в начале желтушного периода (данная беременная госпитализирована с запозданием из-за позднего обращения ее за медицинской помощью). При транспортировке таких беременных акушерка обязана их сопровождать. Принимая во внимание начинающиеся преждевременные роды, перед переводом больной в стационар для снижения возбудимости матки надо ввести свечу с папаверином и внутримышечно раствор сульфата магния (20 мл 25% раствора). Акушерка колхозного родильного дома обязана также поставить в известность санитарно-эпидемиологическую станцию, для чего посылают экстренное извещение об острозаразном заболевании. В колхозном родильном доме следует произвести тщательную дезинфекцию. Для профилактики прививочного гепатита необходимо тщательно прокипятить шприц и иглу, которыми вводили раствор сернокислого магния. В стационаре беременная с подозрением на инфекционный гепатит подлежит тщательному клиническому об-следованию и соответствующему лечению. Диагноз заболевания устанавливают на основании анамнеза, объективных данных, а также результатов специальных лабораторных методов исследований (на били-' рубин крови, содержание желчных пигментов и желчных кислот в моче, определение трансаминаз крови, осадочные реакции и пр.). Инфекционный гепатит приходится дифференцировать с обострением холецистита (это особенно важно у данной больной, поскольку у нее в анамнезе имеются указания на холецистит), желтушным лептоспирозом (болезнь Васильева — Вейля), гемолитической желтухой и раком головки поджелудочной железы. Укажем лишь на основные характерные признаки этих заболеваний, знание которых необходимо для дифференциальной диагностики с данной инфекцией. Для печеночной колики с обтурацией камнем желчного протока типичны сильные болевые приступы в правом подреберье. В области расположения желчного пузыря отмечается ригидность мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь обычно увеличен и резко болезнен при пальпации. Болевые приступы сопровождаются рвотой желчью, не облегчающей состояния больной. Боли имеют типичную иррадиацию: в правое плечо, правую лопатку, межлопаточное про-странство, шею, грудь. Длительность приступа различна — от нескольких минут до нескольких дней. Болезнь Васильева—Вейля развивается на фоне высокой волнообразной температуры. Характерны гиперемия лица, признаки геморрагического диатеза (кровоточивость десен, носовые и кишечные кровотечения), нередко и острого нефрита. В периферической крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Желтуха может быть вызвана повышенным распадом эритроцитов (гемолитическая желтуха). В анамнезе у таких больных чаще имеются указания на циклическое течение заболевания с повышением температуры во время кризов. Для гемолитической желтухи характерны выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек; желтушность, наоборот, выражена значительно слабее, чем при вирусном гепатите, отсутствует обесцвечивание кала, в моче увеличено количество уробилина, а билирубина нет. Реакция на билирубин в сыворотке крови непрямая (при вирусном гепатите — прямая). Желтуха, вызванная сдавлением желчного протока в результате образования рака головки поджелудочной же-лезы, обычно развивается постепенно и сопровождается прогрессивным ухудшением состояния больной. Диагностика заболевания нередко представляет значительные сложности и становится возможной после тщательного клинического и лабораторного обследования больной. Какова терапия?Терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение болезни Боткина и устранение симптомов начавшихся преждевременных родов. Очень важно соблюдение постельного режима, который необходим как для лечения эпидемического гепатита, так и угрожающего прерывания беременности. Диета должна быть щадящей, высококалорийной и богатой углеводами (300—400 г в сутки) и витаминами с ограничением жиров. Показаны белки, так как они способствуют правильному течению восстановительных процессов в поврежденных клетках. Особое значение придается введению в пищевой рацион творога (до 400 г в сутки), поскольку в казеине много аминокислоты г метионина, способствующей удалению жира из печени. Рекомендуются обильное питье и подкожное или внутривенное введение физиологического раствора с глюкозой. Широкое применение нашло внутривенное введение 40% раствора глюкозы (до 50—60 мл в сутки) одновременно с внутримышечным назначением инсулина (5—10 ЕД в сутки). Большое значение имеет витаминотерапия. Витамины особенно показаны при лечении беременных с болезнью Боткина. Некоторые рекомендуют вводить плазму и цельную кровь, что содействует нормализации процессов белкового обмена и регенерации печеночной ткани, Антибиотики не дают выраженного эффекта. Хорошие терапевтические результаты отмечены при назначении небольших доз преднизолона и АКТГ. Полезно применение кислорода, поскольку болезнь Боткина сопровождается гипоксией. Какова акушерская тактика у беременных с болезнью Боткина?По мнению большинства авторов, при эпидемическом гепатите следует избегать искусственного прерывания беременности, которое не только не оказывает благоприятного влияния на течение основного заболевания, но и нередко способствует более тяжелому течению болезни Боткина. Поэтому в первые 3 мес беременности искусственное прерывание беременности показано лишь при тяжелом течении заболевания, при угрозе острой желтой дистрофии печени или же при наличии у беременной отягощенного «печеночного» анамнеза. Во II половине беременности большинство акушеров Также придерживается консервативной так-тики, позволяющей доносить беременность до конца и родить доношенного и функционально зрелого новорожденного. Исходя из этой общепринятой в настоящее время акушерской тактики, нужно предпринять все меры для сохранения беременности у нашей больной. С этой целью, помимо соблюдения постельного режима, необходимо ввести витамин Е, раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл 2—3 раза в день), прогестерон (по 10 мг внутримышечно), папаверин (2% раствор по 2—4 мл в день подкожно), метацин (по 2—5 мг 2—3 раза в день внутрь), токолитические препараты (партусистен и др.). Внутриутробную асфиксию плода предупреждают по методу Николаева и введением сигетина. При ухудшении состояния плода показано досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Роды при болезни Боткина должны проводиться в изоляторе. Новорожденный также подлежит изоляции. После родов женщину, перенесшую эпидемический гепатит во время беременности, должны наблюдать врач или акушерка (при отсутствии врачебной помощи) в течение 6—12 мес, новорожденного — педиатр (систематически). Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
