Экстренная медицина

В. 32 лет, обратилась за советом в женскую консультацию в связи с перенесением краснухи во время беременности.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и ветряную оспу, взрослой — грипп и болезнь Боткина, а 2 нед назад.— краснуху, которой заразилась от своей трехлетней дочери. Женщина слышала, что это заболевание очень опасно для плода, поэтому обратилась за советом в женскую консультацию.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 30 дней, умеренно болезненные в первый день. Последние месячные были 2 мес назад. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 36 лет. От беременности предохраняется несистематически.
Было две беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений (масса тела ребенка 3500 г, рост 51 см, развивается нормально, в настоящее время ребенку 3 года), вторая — год назад самопроизвольным выкидышем на 6-й неделе. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. Гинекологических заболеваний не отмечалось.      
Общее и акушерское обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Зев не гиперемкровав, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный. Температура тела 36,3°С, пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/65 мм рт. ет. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен е обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул с а м о сто я те л ь н ы й, ежедневный.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище-рожавшей женщины. Шейка матки несколько гипертрофирована, при осмотре в зеркалах на передней губе имеется некровоточащая эрозия. Из зева слизистые выделения в умеренном количестве. Выражен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка увеличена соответственно 8-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, шаровидной формы, подвижна, безболезненна. Признак Горвица — Гегара положительный. Придатки матки не пальпируются, область их безболезненна.

Какой совет следует дать женщине?

Прежде чем дать совет беременной, необходимо кратко рассмотреть значение вирусных инфекций в патологии эмбриона и плода.

 

Следует иметь в виду, что вирусные заболевания играют важную роль в патологии плода и новорожденного. Эта проблема стала особенно интенсивно изучаться в последнее время.

 

Эмбрион и плод поражаются вирусом в основном благодаря переходу возбудителя инфекции (фильтрующегося вируса) через плаценту. Плацента человека практически проницаема для всех известных нам вирусов, однако эмбрион и плод поражаются далеко не всегда. Характер патологии плода, обусловленный вирусной инфекцией матери, разнообразен. Это определяется не только , сроком беременности в момент инфицирования, но и специфичностью самого вцруса, его способностью вызывать разнообразные изменения в тканях и органах развивающегося плода.

Вирусные заболевания во время беременности могут вызвать гибель эмбриона на ранних и более поздних стадиях развития (самопроизвольный аборт), разнообразные пороки развития, совместимые и не совместимые с жизнью, а также внутриутробную инфекцию, выявляемую у новорожденного. Наряду с этим у новорожденного под влиянием вирусной инфекции, перенесенной во внутриутробном периоде жизни, может формироваться своеобразное состояние иммуноло-гической толерантности, то есть такое состояние, когда организм ребенка теряет способность активной продукции антител при повторном заражении тем же вирусом.

 

При вирусных заболеваниях во время беременности эмбрио- и фетопатии могут встречаться и при отсутствии прямого инфицирования плода. В этих случаях нарушения внутриутробного развития могут быть обусловлены косвенным путем благодаря воздействию высокой температуры, интоксикации, расстройству обмена веществ. Следует также иметь в виду, что при вирусной инфекции степень поражения плода не всегда бывает параллельна тяжести заболевания матери. Известно немало клинических наблюдений, когда тяжелые поражения. плода возникали при сравнительно легких формах вирусных заболеваний и наоборот.

 

Плод человека наиболее чувствителен к воздействию вирусов на ранних стадиях внутриутробного развития («критические периоды»). К числу таких периодов в первую очередь следует отнести органогенез и плацентацию. Период органогенеза сопровождается закладкой и дифференцировкой всех важнейших органов и систем зародыша: дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной и др. Именно в этот период, который в среднем продолжается до 8-й недели внутриутробного развития, вирусные заболевания материнского организма наиболее часто вызывают уродства.

 

В конце периода органогенеза формируется истинная, то есть сосудистая, плацента (пяацентация). Развитие со-судистой сети плаценты также считается важнейшим «критическим периодом» внутриутробного развития, поскольку нарушения васкуляризации хориона неизменно приводят к расстройствам питания и развития зародыша. Изменения плацентации — характерная черта вирусных эмбриопатий.

 

Вирусы считаются абсолютными паразитами живых клеток хозяина. Являясь внутриклеточными паразитами, они избирательно поражают быстро растущие и размножающиеся ткани эмбриона, что ведет к извращению закладки и диф-ференцировки отдельных органов эмбриона. В результате возникают пороки развития центральной нервной системы, органов зрения, конечностей, внутренних органов и т.д.

Следовательно, для внутриутробной вирусной инфекции прежде всего характерны пороки развития, которые надо всегда рассматривать как следствие непосредственного (прямого) поражения эмбриональных клеток и тканей.

 

На более поздних стадиях внутриутробного развития (после 12—16-й недели) поражение плода обычно проявляется различными функциональными нарушениями. У таких новорожденных нередко обнаруживают признаки незрелости различных органов, снижение приспособительных реакций к неблагоприятным факторам внешней среды, отставание в физическом и умственном развитии и другие нарушения.

 

Таким образом, внутриутробные вирусные заболевания — очень важная современная проблема акушерства. Необходимо особо отметить, что вирус краснухи представляет наибольшую опасность для эмбриона человека в связи с частотой возникновения разнообразных аномалий развития.

 

Изучение вопроса о влиянии вируса краснухи на развитие плода относится к 1941 г., когда на заседании Офтальмологического общества Австралии глазной врач Норман Мак Грегг сделал сообщение о 44 детях, страдавших врожденными пороками сердца и помутнением хрусталика (катарактой). Во время эпидемии краснухи в 1940 г. матери всех этих детей болели ею в течение первых трех месяцев беременности. На основании тщательного анализа этих кли-нических наблюдений автор пришел к выводу о том, что причину врожденных пороков следует искать именно в заболевании матери краснухой во время беременности. В последующие годы выводы Мак Грегга были подтверждены исследованиями Многих других авторов в различных странах мира. Благодаря этому интересу к краснухе, возникшей во время беременности, началось изучение влияния на организм плода и других вирусных инфекций.

 

Обычно встречаются отдельные заболевания беременных краснухой. Однако в литературе описаны и эпидемические вспышки заболевания, при которых создаются условия для инфицирования значительного количества беременных женщин, не болевших им ранее и не получивших вследствие этого стойкого приобретенного иммунитета.

 

Весьма противоречивы данные литературы относительно частоты возникновения пороков развития у плода при заболевании матери краснухой. Вначале полагали, что этот процент очень высокий. Так, исследователь Свэн на основании анализа 651 наблюдения разных авторов, в том числе и собственных данных, пришел к заключению, что после краснухи, перенесенной матерью в первые 4 мес беременности, вероятность рождения ребенка с врожденными пороками при инфицировании в I триместре беременности составляет 83,2%, а при заболевании на 4-м месяце ее — 61,1% (в среднем 74,4%). Это зависит от того, что в ранние сроки беременности инфицированность эмбриона достигает 70— 80%, а после 3-го месяца — 50% и менее. Однако важнейшим моментом, объясняющие столь высокий процент аномалий развития в ранние сроки беременности, является то, что «критические периоды» внутриутробного развития, когда наиболее часты разнообразные аномалии его, по времени совпадают с ранними сроками беременности (первые 6—8 нед).

 

В настоящее время принято мнение, что частота поражения эмбриона при заболевании матери краснухой значи-тельно меньше, чем считал Свэн. Но тем не менее процент врожденных уродств при этом заболевании в ранние сроки беременности составляет 25 и выше. Это заставляет нас рассматривать вирус краснухи как типичный тератогенный вирус, то есть вирус, очень часто вызывающий аномалии развития плода. Именно в этом и заключается главная опасность краснухи во время беременности.

Как же происходит внутриутробное инфицирование плода при заболевании матери краснухой?

Установлено, что вирус краснухи с током крови сравнительно быстро попадает в межворсинчатые пространства децидуальной оболочки матки и быстро поражает эпителий ворсин и плодовые сосуды. Гематогенным путем возбудитель инфекции разносится по организму плода, что сопровождается обсеменением различных органов и тканей. Раньше всего поражается эндокард сердца, чем объясняется сравнительно частое развитие при врожденной краснухе пороков сердца у плода и новорожденного.

 

Внутриутробная инфекция при краснухе может носить хронический характер, при этом даже после рождения ребенка имеет место сравнительно длительное выделение вируса из его организма через дыхательные пути, кал и мочу.

Поражение эмбриона при внутриутробном заражении вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект), а беременность при этом — самопроизвольным абортом или реже становится неразвивающейся. Однако сравнительно чаще нарушения развития плода совместимы с его жизнью, и в таких случаях рождается ребенок с различными видами врожденных уродств.

 

Среди дефектов различных органов, наступающих под влиянием краснухи в начале беременности, в первую очередь следует отметить врожденное помутнение хрусталика глаза — катаракта (именно изучение причин возникновения катаракты и. привело Мак Грегга к выяснению природы всего синдрома в целом), затем поражение глаз — микрооф-тальмия, которая проявляется значительным уменьшением размеров глазного яблока (до 1/4 нормального). Изменение в радужной оболочке выражается в слабой реакции на свет.

Типичным пороком развития при заболевании краснухой является врожденная глухота. Нарушение слуха обычно обусловливается поражением внутреннего уха и редко бывает абсолютным. Поражения слухового аппарата иногда сочетаются с нарушениями равновесия.

 

Пороки развития зубов также нередко сопутствуют врожденной краснухе. У больных детей молочные зубы появляются с большим опозданием, при этом многие зубы оказываются пораженными (гипоплазия эмали, кариес).

 

Большого внимания заслуживает частота врожденных пороков сердца. Как уже было указано выше, вирус краснухи нередко первоначально поражает эндокард и приводит к неправильному формированию перегородок и полостей сердца. Описаны пороки сердца как синего, так и бледного типа. Сочетание врожденных пороков сердца с катарактой встречается значительно чаше, чем с глухотой.

 

У значительной части детей, родившихся от перенесших во время беременности краснуху матерей, была обнаружена микроцефалия, реже гидроцефалия. Изменения формирования центральной нервной системы клинически проявлялись отставанием в психическом развитии вплоть до идиотии и олигофрении.

 

Нередки эпилепсия и гемипарезы.

 

Говоря о характере пороков развития при врожденной краснухе, нельзя не указать на пороки развития скелета. Среди них особенно часто встречались такие, как слишком большие размеры родничков, расщепление нёба и другие пороки лицевой части черепа, атрезия наружных слуховых проходов, аномалии развития ребер, предплечья и других костей.

 

Отдельные виды пороков развития возникают в связи с тем, что вирус краснухи обладает способностью поражать зачатки многих органов и систем организма плода.

 

Вирусная инфекция у беременной, наступившая после 3-го месяца, очень редко вызывает врожденные пороки, так как к этому сроку внутриутробного развития формирование большинства органов уже заканчивается. Редкие случаи позднего возникновения пороков развития можно объяснить тем, что инкубационный период заболевания у беременных был удлинен и таким образом циркуляция вируса в крови этих женщин имела место еще в критический период внутри-утробного развития.

 

Перед окончанием беременности плод реагирует на инфекцию так же, как и в постнатальный период. Поэтому дети рождаются с типичной сыпью кори, краснухи, оспы, ветряной оспы, герпеса и других вирусных инфекций.

 

Профилактика эмбриопатий при заболевании беременной краснухой разработана в настоящее время недостаточно. Некоторые авторы считают, что специфическую профилактику необходимо проводить задолго до наступления беременности. С этой целью девушкам, у которых отсутствует выраженный иммунитет против краснухи, рекомендуют вводить живую вакцину. Во время беременности введение живой вакцины против краснухи противопоказано, так как вирус легко переходит через плаценту и может вызвать нарушение развития плода.

 

Введение убитой вакцины малоэффективно. Эффективность профилактики эмбриопатий при заболевании беременной краснухой с помощью введения гамма-глобулина оценивается по- разному. Одни авторы считают применение этого препарата достаточно эффективным (снижение частоты уродств), другие же относятся отрицательно из-за высокого риска поражения плода при этой вирусной инфекции, считая более правильным прервать беременность искусственным путем. Поэтому наблюдаемую нами беременную целесообразно направить в стационар для искусственного аборта.

Какие еще вирусные заболевания, помимо краснухи, представляют опасность для плода?

Значительные опасности для плода представляют цитомегалия, герпетическая инфекция, эпидемический паротит, полиомиелит, вирусный гепатит, вирусныр грипп (особенно в период пандемий).