| Туберкулез и беременность. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Ж., 30 лет. обратилась в женскую консультацию по поводу беременности.Анамнез. Наследственность не отягощена. В 26-летнем возрасте перенесла очаговую форму туберкулеза правого легкого. Прошла курс специфической противотуберкулезной терапии. Два года назад в связи с обострением туберкулезного процесса под влиянием гриппозной инфекции находилась на госпитализации в туберкулезном отделении городской больницы в течение 1,5 мес. Под влиянием лечения процесс в легком удалось купировать. В настоящее время состоит на учете в тубдиспансере. Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были '8.6.1986 г. Половая жизнь с 27 лед. Муж здоров. Какой предположительный диагноз можно поставить?Перед нами больная, страдающая туберкулезом легких и с беременностью сроком 14 нед. Такое сочетание нередко встречается в акушерской практике: Необходимо отметить, что данные литературы, посвященные проблеме туберкулеза и беременности, крайне противоречивы. До недавнего времени считали, что беременность отрицательно сказывается на течении туберкулезного процесса независимо от его формы. Одни исследователи указывают на неблагоприятное влияние беременности только на активные формы туберкулеза, другие вообще отрицают вредное влияние ее на течение туберкулеза. В. Ф. Шебанов считает, что опасность для жизни беременной представляет только острый туберкулез легких, а также туберкулез гортани с явлениями стеноза. А. И. Лазарев на основании большого клинического опыта приходит к заключению, что обычно ухудшение во время беременности и в послеродовом периоде наступает у больных при активных и далеко зашедших формах туберкулеза легких, когда лечение было безуспешным или же оно своевременно не проводилось. Следовательно, отсутствует единая точка зрения по вопросу о сохранении или искусственном прерывании беременности при туберкулезе. Не вызывает сомнения, что правильное решение данного вопроса надо искать в индивидуальном подходе к больной, в тщательном изучении анамнеза, формы и фазы туберкулезного процесса, а также в оценке социально-бытовых условий беременной. Согласно современным представлениям, беременность может быть сохранена при стойко затихших, неактивных формах фиброзно-очагового туберкулеза легких, при наличии эффективного искусственного пневмоторакса без проявления функциональных нарушений, а также при всех сроках беременности во всех случаях, когда показан искусственный пневмоторакс или лечение антибиотиками и химиопрепаратами оказывается успешным. Беременность сроком до 3 мес надо прервать при тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани и если предпринятое лечение туберкулеза оказывается безуспешным, после 3 мес — при любой беременности, когда лечение туберкулеза, предпринятое до и во время нее, оказалось неэффективным и она не достигла 7 мес. Важно отметить, что при тяжелом, распространенном туберкулезе легких, гортани и туберкулезном менингите прерывать беременность после 3 мес не следует, так как искусственный аборт, или преждевременные роды могут вызвать ухудшение в состоянии больных и даже ускорить летальный исход. Что касается методов прерывания беременности, то при ранних сроках ее (до 12 нед) применяют выскабливание матки или метод аспирации (вакуум-аборт), после 12 нед — внутриамниальное введение гипертонического раствора хлористого кальция и про- стогландина, внутривенное введение раствора окситоцина или операцию (влагалищное или абдоминальное кесарево сечение). Как следует поступить с данной женщиной?Этот вопрос можно будет окончательно решить только после тщательного стационарного обследования больной фтизиатром или терапевтом (при отсутствии фтизиатра). Однако предварительно можно сказать следующее. Из анамнеза известно, что больная 4 года назад перенесла очаговую форму туберкулеза правого легкого, в связи с чем прошла курс специфического лечения. Два года назад под влиянием гриппозной инфекции было обострение тубер-кулезного процесса, что указывает на известную реактивность очага в легких к провоцирующему фактору. Однако под влиянием противотуберкулезной терапии заболевание быстро удалось купировать. Указаний в анамнезе на выделение с мокротой туберкулезных палочек нет. О благополучном течении туберкулеза легких у данной больной свидетельствует то, что в послеабортном периоде, сопровождающемся нередко обострением процесса в легких, этого не произошло. Теперь трудно судить о том, действительно ли при первой беременности больной имелись серьезные показания для ее прерывания. В настоящее время состояние ее удовлетворительное, признаки интоксикации и легочной недостаточности отсутствуют. При перкуссии в правом легком отмечено притупление звука на ограниченном участке, по-видимому, вследствие склеротических изменений легочной ткани, хрипы отсутствуют. Все это дает основание предположить, что у беременной, видимо, имеется очаговая форма туберкулеза правого легкого в фазе обратного развития. А при этой форме заболевания применение специфического лечения позволяет сохранить беременность до срока ее физиологического окончания и провести роды через естественные родовые пути. .Однако окончательное решение вопроса о сохранении беременности будет возможно только после детального клинического обследования больной. Какое дополнительное обследование показано?Больную необходимо госпитализировать в специализированное лечебное учреждение для полного клинического обследования (анализы крови, мочи, мокроты на ВК, рентгеноскопия и рентгенография легких, туберкулиновые пробы и пр.). После получения всех данных клинического и лабораторного обследования можно будет уточнить характер туберкулеза легких и начать соответствующую антибактериальную терапию. Обычно для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют антибиотики и химиотерапевтические препараты. Многие авторы, исследуя эффективность комплексной терапии туберкулеза во время беременности, пришли к заключению, что при любой фазе и форме заболевания легких такая терапия позволяет сохранить беременность до срока родов с меньшим риском для здоровья беременной, чем прерывание беременности на любой стадии ее развития. Опасны ли роды при туберкулезе легких?Прежде чем ответить на этот важный вопрос, следует подчеркнуть, что течение беременности и родов при ту-беркулезе легких обычно не сопровождается выраженными отклонениями. Недонашивание беременности отмечается в основном у больных с активными формами туберкулеза. Течение I периода родов чаще всего без особенностей, II и III — ускоренное. По данным литературы, срочные самопроизвольные роды наблюдаются у 70—80% больных туберкулезом легких, акушерские операции выполняют у 20—30%. Из операций чаще применяют накладывание акушерских щипцов для выключения потуг, имеющее следующие показания:
Кесарево сечение показано, если при неподготовленных родовых путях возникает легочно-сердечная недостаточность. Акушерская патология, угрожающая жизни плода, также может служить показанием к абдоминальному родоразрешению при отсутствии условий для бережного извлечения плода через влагалище. У больных туберкулезом легких средняя кровопотеря в родах редко превышает физиологическую (250 мл), течение послеродового периода обычно без осложнений. Большое практическое значение имеют вопросы, связанные с изучением особенностей течения туберкулеза во время беременности. Установлено, что туберкулезный процесс чаще обостряется в первые месяцы беременности; с 4-го по 7-й месяц улучшается общее состояние, а после родов нередко заболевание вновь обостряется в связи с лактацией. Каково влияние туберкулеза матери на развитие плода и новорожденного?Случаи внутриутробного заражения плода человека туберкулезом очень редки. В мировой литературе описано около 200 подобных наблюдений. Внутриутробно плод может заразиться гематогенным путем (трансплацентарно) или же путем аспирации околоплодных вод, содержащих возбудителей инфекции. На возможность гематогенного заражения плода указывает обнаружение микобактерий туберкулеза в межворсинчатых пространствах плаценты. Проникновению возбудителей через плаценту способствуют дистрофические и некротические изменения плаценты. Неповрежденные ворсины хориона для палочек туберкулеза непроницаемы. Сравнительная редкость внутриутробного заражения плода туберкулезом не означает, однако, что при этой тяжелой инфекции плод во всех случаях развивается нормально. При длительном и тяжелом течении заболевания у ново-рожденных отмечаются признаки гипотрофии и функциональной недостаточности. У детей, страдавших гипотрофией, чаще наблюдались значительная потеря массы, замедленное его восстановление, а также повышенная заболеваемость. Однако у большинства детей, родившихся от больных туберкулезом женщин, показатели физического развития нормальные и течение периода новорожденности у них правильное. Этому в значительной мере способствует своевременно начатое и правильно проводимое лечение как до зачатия, так и во время беременности и после родов. В этой связи необходимо подчеркнуть, что комплексное лечение туберкулеза во время беременности приводит не только к снижению частоты невынашивания, гипотрофии и мертво-рождаемости, но и является самой действенной профилактикой внутриутробного заражения плода, поскольку все противотуберкулезные препараты проникают через плацентарный барьер и могут поэтому оказывать прямое действие на возбудителей инфекции, проникших к плоду. Следует учитывать, что длительное применение очень высоких доз стрептомицина, особенно в конце беременности, не безопасно для плода ввиду возможного токсического воздействия на слуховой нерв. В литературе описан ряд случаев возникновения врожденной глухоты у детей, матери которых во время беременности получали большие дозы стрептомицина. Поэтому лечение данным препаратом, которое проводят по назначению и под контролем фтизиатра, следует чередовать с введением других противотуберкулезных средств, что снижает курсовые дозы стрептомицина. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста повышены в семьях, где имеются больные с открытыми формами туберкулеза. Поэтому активные формы туберкулеза и наличие туберкулезных палочек в выделениях матери служат противопоказаниями к кормлению новорожденного грудью. Следует также учитывать воз-можность перехода возбудителей инфекции из крови матери в молоко и оттуда к ребенку. Большую роль играет профилактическая вакцинация (БЦЖ) всех новорожденных детей. Если дома имеется больной (мать, родственники, соседи) с активной формой туберкулеза, то новорожденный может быть помещен в эту квартиру только через 6 нед со дня первого введения БЦЖ- Обычно этот период времени новорожденный находится в родовспомогательном учреждении. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
