Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Токсоплазмоз и беременность. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

В., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабости, повышение температуры, головную боль, боли в правой подреберной области.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, ветряную оспу и коклюш, взрослой — цистопиелит. В течение последних 6 лет работает на молочной ферме. Два года назад перенесла какое-то тяжелое инфекционное заболевание, сопровождавшееся стойким повышением температуры и болевым синдромом в области печени. Несмотря на детальное обследование, проведенное в стационаре, окончательный диагноз точно установлен не был. Антибиотики оказались малоэффективными. После этого заболевания нередко возникает «гриппоподобное» состояние, сопровождающееся слабостью и повышением температуры.
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 24 дня, по 5—6 дней, безболезненные, необильные. Последние менструации были в начале сентября 1985 г. Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 33 года, здоров.
Было две беременности: первая закончилась 3 года назад нормальными срочными родами без осложнений, вторая — год назад самопроизвольным абортом. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. В после-абортном периоде наблюдалась субинволюция матки.
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Масса тела 64 кг, рост 165 см. Температура тела 37,4°С. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Пульс 78-в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Живот обычной формы, равномерно принимает участие в акте дыхания, слегка чувствителен при пальпации в правой подреберной области. Печень перкуторно и пальпаторно несколько увеличена, чувствительна при пальпации, ее нижний край выступает из-под реберного края по срединно-ключичной линии на 2 см.. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются, область желчного пузыря слегка чувствительна при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, стул был.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал выражен цианоз слизистых оболочек. Из наружного зева шейки матки выделяется слизь. Матка увеличена соответственно 11-недельной беременности, размягчена, в правильном положении. Признаки Снегирева, Горвица—Гегара и Пискачика положительны. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Какой предположительный диагноз можно поставить?

В условиях женской консультации практически невозможно решить вопрос, о каком инфекционном заболевании может идти речь в данном случае. Однако, учитывая анамнез и данные объективного обследования, все же можно заподозрить заболевание токсоплазмозом. Оно возможно в связи с профессией больной (работник молочной фермы), имеющей контакт с сельскохозяйственными животными. Заболевание протекает без характерных симптомов, при этом антибиотики оказались неэффективными. На фоне заболевания наступил самопроизвольный аборт. При- объективном обследовании обнаружены увеличение размеров й болезненность печени, что нередко встречается при токсоплазмозе. Однако для подтверждения этого предположительного диагноза необходимо проведение специального обследования беременной.
 
Практическое значение токсоплазмоза для акушерской практики определяется следующими важнейшими обстоятельствами: большой распространенностью этой инфекции среди населения и неблагоприятными исходами заболевания для плода (мертворожденна, тяжелые аномалии развития, высокая внутриутробная заболеваемость и пр.). Реакции на токсоплазмоз положительны у 8—11 % здоровых людей.
 
Возбудитель токсоплазмоза относится к типу простейших микроорганизмов. В организме больного токсоплазмы встречаются как в свободных формах, так и заключенными в протоплазму клеток. Скопление размножающихся в клетках паразитов носит название ложных цист (псевдоцист). При распаде псевдоцист возбудители инфекции могут проникать в кровь, что приводит к генерализации патологического процесса.
 
Токсоплазмозом заболевают люди и животные (собаки, кошки, свиньи, овцы, кролики, куры, голуби и пр.). Доказана роль природной очаговости заболевания. Чаще болеют лица, имеющие профессиональный контакт с животными и птицами. В этом отношении большое .значение приобретает указание на контакт наблюдаемой нами больной с домашними животными, тем более что этот контакт был достаточно длительным.
 
Больные животные выделяют паразитов с мокротой, слюной, молоком, мочой и фекалиями. В настоящее время наиболее распространен алиментарный путь инфицирования человека.
 
Заражение происходит при употреблении воды и пищевых продуктов, зараженных выделениями больных жи-вотных, а также при употреблении в пищу сырых и недостаточно подвергшихся термической обработке мяса, молока и яиц. Капельно-воздушный путь инфицирования встречается значительно реже.
Выделяют две основные формы токсоплазмоза: приобретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз воз-никает при трансплацентарном проникновении возбудителей инфекции в различные периоды беременности.
 
Клинические проявления приобретенного токсоплазмоза весьма многообразны. Принято различать следующие формы приобретенного токсоплазмоза: глазная, легочная, кишечная, острая экзантемная; токсоплазменная лимфадено-патия; токсоплазменный менингоэнцефалит; токсоплазменный миокардит. Наиболее часто при токсоплазмозе поражаются лимфатические узлы, центральная нервная система и органы зрения (хориоретинит), а также нередко печень (что наблюдалось у нашей больной).
 
Необходимо отметить, что у взрослых токсоплазмоз с выраженной клиникой поражения лимфатических узлов, центральной, нервной системы и органов зрения встречается относительно реже. Преобладают хронические формы за-болевания, которые для акушерской практики представляют наибольший интерес, так как при этих формах патологии беременных чаще рождаются дети с выраженной картиной врожденного токсоплазмоза, хотя внешне мать кажется со-вершенно здоровой.
 
Следует обращать внимание на такие жалобы больных, как недомогание, упорные головные и мышечные боли, головокружение, длительный субфебрилитет, частые ангины, увеличение размеров, печени и селезенки, регионарных лимфатических узлов, тахикардию, гипотонию и некоторые другие признаки латентно протекающей инфекции. У данной больной заболевание послё острого периода приняло хроническое течение, что типично для токсоплазмоза как парази-тарной инфекции.

Что нужно предпринять для уточнения диагноза?

Диагностика токсоплазмоза у беременных часто представляет значительные сложности и требует тщательного сопоставления клинических и лабораторных данных. Клиническое обследование беременной должно проводиться с участием терапевта, окулиста и невропатолога. Большую роль играют лабораторные методы исследования (паразитологические и гистологические, направленные на выявление возбудителей инфекции, а также иммунологические).
 
Самое достоверное доказательство токсоплазмоза — обнаружение паразитов в тканях и жидкостях больного, что возможно при микроскопическом исследовании центрифугата спинномозговой жидкости, приготовлении отпечатков и мазков из тканей и органов. Другими методами лабораторной диагностики (серологические и аллергические пробы) ди-агноз надежно не подтверждается, так как они бывают нередко положительны у здоровых людей и у больных с другими формами патологии.

В последнее время в диагностике токсоплазмоза, особенно латентной формы, все большее значение приобретает современный метод флюоресценции токсоплазменных антител.
 
В связи с необходимостью детального клинического и лабораторного обследования беременной на токсоплазмоз ее следует направить в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для лабораторной диа-гностики этой инфекции.
Во время специфического обследования больных, подозрительных на токсоплазмоз, проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Опасен ли токсоплазмоз для внутриутробного плода?

Токсоплазмоз представляет собой типичную внутриутробную инфекцию. Для врожденного токсоплазмоза ха-рактерны такие клинические проявления, как гидроцефалия, хориоретинит (поражение сетчатки глаз) и менингоэнцефалит с отложением солей кальция вокруг сосудов центральной нервной системы. Следует учитывать, что картина внутри-утробного токсоплазмоза зависит от стадии онтогенетического развития плода в момент инфицирования.
 
Внутриутробное заражение на ранних стадиях развития плода может привести к его гибели с прекращением развития беременности или же к рождению плода с тяжелыми пороками развития.
 
Среди аномалий развития следует в первую очередь указать на изменения со стороны черепа (анэнцефалия, микроцефалия), волчью пасть, заячью губу, врожденные пороки сердца и др.
 
Если заражение токсоплазмозом произошло после завершения образования важнейших органов и систем зародыша (после 12-й недели развития), то плод внутриутробно переносит острую стадию заболевания и рождается с типичными признаками врожденного токсоплазмоза (менингоэнцефалит, хориоретинит). При заражении, наступившем незадолго до родов, у новорожденного иногда могут отмечаться симптомы острого заболевания. Однако чаще он кажется вполне здоровым, и последствия заболевания могут проявиться спустя относительно длительный промежуток времени после рождения.
 
Признаки врожденного токсоплазмоза внешне могут очень напоминать явления внутричерепной травмы. У такого новорожденного наблюдаются общее беспокойство, тремор рук и ног, нарушение тонуса мышц, судороги и параличи. Иногда, наоборот, в клинической картине заболевания преобладают сонливость и вялость. Следует всегда обращать внимание на нередко встречающиеся полиморфные кожные высыпания — характерные .признаки кожного токсоплазмоза. При рентгенографии черепа такого ребенка можно обнаружить петрификаты, расположенные в области сосудистых сплетений головного мозга. Обследование ребенка окулистом позволяет определить разнообразные изменения со стороны органов зрения. Если больной ребенок выздоравливает, то в дальнейшем у него могут наступить нарушения физического и психического развития.

Какова терапия токсоплазмоза во время беременности?

Лечение токсоплазмоза во время беременности имеет значительные особенности по сравнению с таковым вне ее. Цель лечения — не только улучшение здоровья матери, но и предупреждение внутриутробного инфицирования плода, при этом надо учитывать влияние на плод не только токсоплазмоза, но и самих лечебных, препаратов. Из химиопрепаратов чаще используют антипротозойные и сульфаниламидные средства. При этом следует иметь в виду, что хлоридин в ранние сроки беременности может давать тератогенный эффект. Поэтому его нельзя применять в указанные сроки (первые 12 нед). В этот период не назначают и сульфаниламиды пролонгированного действия, которые, как показали экспериментальные исследования, небезопасны для эмбриона ранних стадий развития. Антибиотик тетрациклин, эффективный при лечении токсоплазмоза, нельзя использовать во время беременности из-за его эмбриотоксических свойств.
 
В связи с этим в настоящее время все большее распространение при лечении беременных, больных токсоплазмозом, приобретает токсоплазминотералия (вакцинотерапия). Наряду с этим широко показаны витамины. Только при остром токсоплазмозе, встречающемся при беременности крайне редко, приходится осуществлять интенсивную химио-терапию специфическими препаратами.
 
Для наиболее широкого и полного распознавания токсоплазмоза следует проводить специальное обследование следующих контингентов женщин детородного возраста:
  • с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, мертворождения, рождения детей с Аномалиями развития);
  • ранее родивших детей с гидроцефалией, микроцефалией, болезнью Дауна и др.;
  • с поражением органа зрения (хориоретинит, косоглазие и др.); ’    '    .
  • страдающих нефрологическими заболеваниями неясной этиологии;
  • с поражением внутренних органов, особенно невыясненной этиологии (заболевания сердца, сосудов, печени, легких, лимфатических узлов);
  • имеющих по роду своей профессии контакт с домашними и дикими животными, продуктами животного происхождения.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами