| Множественная миома матки, начавшийся аборт. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В., 35 лет, была доставлена на фельдшерско-акушерский пункт в связи с кровотечением из половых путей.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и свинку. Взрослой болела гриппом и воспалением легких. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 26—,28 дней, безболезненные, обильные. В течение последнего года они стали более обильными и продолжительными (по 8—9 дней), часто со сгустками. Последние месячные были 7 нед назад. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 40 лет, здоров. От беременности не предохраняется. Какой диагноз может поставить фельдшер?В приведенном выше клиническом наблюдении речь идет о сочетании с беременностью такого частого гинекологического заболевания, как миома матки. Диагноз в данном случае не представляет значительной трудности, так как налицо симптомы беременности (задержка менструаций, цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки, размягчение матки, положительный признак Горвица—Гегрра) и миомы матки (симптом предшествующей меноррагии, увеличение размеров матки до беременности, наличие узлов опухоли). Однако далеко не всегда при миоме матки бывает легко установить диагноз беременности. Сочетание беременности и миомы матки встречается у 1—2 % женщин. Весьма вероятно, что беременность при миомах отмечается чаще, но у некоторых женщин опухоль остается нераспознанной. Беременность при миомах матки может наступить в любой период детородного возраста женщины, преимущественно в возрасте 30—35 лет, то есть именно в то время когда увеличивается частота возникновения миом матки. У наблюдаемой нами больной она была обнаружена в 35 лет, что довольно типично. Среди больных с миомой матки беременность чаще наступает при интерстициальном или субсерозном расположении узлов опухоли. При субмукозной миоме она возникает крайне редко (приблизительно у 0,01 % по отношению ко всем родам). Весьма сложными могут быть условия, определяющие течение беременности у больных с миомой матки. Необходимо отметить, что течение беременности, а также родов и послеродового периода зависит не столько от самой опухоли, сколько от ее локализации и степени поражения матки. Оно может быть совершенно нормальным при субсерозном расположении узлов. У таких женщин миоматозные узлы обнаруживают случайно после родов. Даже сравнительно большие субсерозные узлы миомы далеко не всегда приводят к осложнениям, если они не представляют собой препятствия для изгнания плода. В противоположность этому интерстициально расположенные узлы опухоли значительно чаще вызывают осложнения во время беременности, родов и послеродового периода. Особенно неблагоприятны имплантация и развитие плодного яйца над интерстициальным узлом. В таких случаях нередко отмечаются недостаточность функции плаценты и гипотрофия плода. У нашей больной узлы миомы имеют, по-видимому, преимущественно интерстициальную локализацию. Об этом, в частности, свидетельствуют типичные нарушения менструального цикла (меноррагии) и бугристая поверхность матки, обнаруженные в момент двуручного гинекологического исследования. Для множественной интерстициальной миомы матки характерно также развитие симптомов самопроизвольного аборта в ранние сроки беременности, что, видимо, было обусловлено повышением сократительных свойств миометрия вследствие роста опухоли. Какое влияние оказывает беременность на рост миомы?Во время беременности размеры матки обычно увеличиваются, так как беременная матка отличается повышенным полнокровием, а обильное кровоснабжение стимулирует рост опухоли. Известную роль в генезе роста миомы во время беременности играет повышенная продукция эстрогенных гормонов, свойственная для отдельных периодов гормональной функции плаценты. Однако не следует думать, что увеличение размеров" миомы во время беременности всегда связано с истинным ростом опухоли. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что после родов по мере исчезновения явлений отека и повышенного кровенаполнения матки нередко значительно уменьшаются и размеры самой опухоли.У данной больной размеры матки до беременности были увеличены как при 7-недельной беременности. В соответствии с длительностью задержки менструаций срок беременности в момент поступления ее на фельдшерско-акушерский пункт составляет около 7 нед. Однако при влагалищном исследовании размеры матки соответствовали 10—И-недельной беременности. В этой связи естественно предположить, что столь резкие различия между предполага-емым сроком беременности и истинными размерами матки могли быть обусловлены -ростом миомы, стимулируемым наступлением беременности. Диагноз маточной беременности у нашей больной может быть поставлен не только на основании задержки менструаций, но и исходя из наличия других вероятных признаков беременности: цианоза слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки, размягчения матки, положительного симптома Горвица—Гегара. Однако не все указанные признаки беременности у больной с миомой матки имеют одинаковое диагностическое значение. Дело в том, что задержка менструаций у нее может быть связана, помимо беременности, также с сопутствующей миоме дисфункцией яичников. Относительная частота сочетаний дисфункции яичников и миомы матки объясняется общностью патогенеза этих заболеваний (ановуляция с повышенной продукцией эстрогенов). Размягчение миоматозной матки может быть обусловлено не только беременностью, но и дистрофическими изменениями в отдельных узлах. Однако последние имеют соответствующие клинические проявления, отсутствующие у нашей больной. При некрозе и инфицировании . узлов миомы характерны болевой синдром, повышение температуры тела, ознобы, размягчение и болезненность самих узлов, нередко перитонеальные признаки и соответствующие изменения картины периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ). В сомнительных случаях для диагностики беременности у больных с миомой матки применяют дополнительные методы исследования (биологическая или иммунологическая реакция на беременность). Большое значение имеет также ультразвуковое исследование, позволяющее точно поставить диагноз как беременности, так и миомы матки. Если эти реакции нельзя использовать в силу тех или иных причин, то можно провести повторный (контрольный), гинекологический осмотр больной спустя 1—2 нед после первого обследования. За этот промежуток времени беременная матка увеличится в размерах, и диагноз станет более ясным. Итак, тщательный анализ анамнеза и данных объективного обследования позволяет нам с большой долей вероятности предположить у больной сочетание миомы матки и беременности. Необходимо отметить, что беременность у нее развивается осложненно. На это указывает появление 17.10.84 г. схваткообразных болей внизу живота и пояснице и кровянистых выделений из половых путей. При влагалищном исследовании фельдшер обнаружил слегка приоткрытый цервикальный канал. Весь этот симптомокомплекс свидетельствует о начавшемся аборте. Причиной преждевременного прерывания беременности у женщин с миомой матки могут стать неблагоприятные условия для имплантации и дальнейшего развития плодного яйца в силу, нарушения топографоанатомических соотно-шений в матке, изменений в рецепторном аппарате, недостаточное развитие децидуальной оболочки, гормональные рас-стройства, характерные для миомы. На течении беременности отрицательно сказываются множественные узлы и опухоли больших размеров, препятствующие нормальному развитию беременности до ее физиологического окончания. Кровотечения у беременных с миомой матки обычно наблюдаются при самопроизвольных абортах вследствие отслойки плодного яйца от стенок матки (как это имеет место у нашей больной), очень редко они связаны с подслизистыми узлами опухоли при отсутствии нарушений развития беременности. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагнсё?Начавшийся аборт у больных с миомой матки прежде всего приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися маточным кровотечением. К ним относятся внематочная беременность, плацентарный полип, эндометрит, внутренний эндометриоз, пузырный занос, хорионэпителиома, субмукозная миома матки, дисфункциональные маточные кровотечения и др. При нарушенной внематочной беременности, так же как и при начавшемся аборте, на фоне задержки менструаций появляются боли внизу живота и кровянистые, выделения из влагалища, но величина матки несколько отстает от таковой, определенной на основании задержки менструаций. В области придатков матки удается пальпировать увеличенную в размерах, тестоватой консистенции маточную трубу, болезненную при надавливании. Характерна также болезненность при надавливании на задний влагалищный свод. Кроме того, при внематочной беременности в противоположность пре-рвавшейся маточной преобладают симптомы внутреннего, а не наружного кровотечения. Плацентарный полип обычно формируется и клинически проявляется через 6—8 нед после неполного аборта и сопровождается кровотечением из половых путей, нередко значительным. Иногда к кровотечению присоединяются боли внизу живота. При влагалищном исследовании находят матку обычных или несколько увеличенных размеров и закрытый наружный зев. Решающее значение принадлежит гистологическому исследованию соскоба, полученного из матки. Эндометрит чаще возникает после осложненных родов или абортов. Ему свойственны в основном нарушения менструальной функции по типу меноррагии. Признаки беременности отсутствуют, матка нормальных размеров или же слегка увеличена, с гладкой поверхностью. Для внутреннего эндометриоза, который подобно миоме матки и эндометриту также проявляется меноррагией, наиболее характерна прогрессирующая альгоменорея. Величина матки изменяется в зависимости от^фазы менструального цикла: увеличивается перед и -во время/ менструации и уменьшается после ее окончания. Нередко это заболевание сочетается с поражением других тканей и органов. Признаки беременности при нем отсутствуют. Пузырный занос сопровождается выраженными симптомами токсикоза беременных и кровянистыми выделениями из половых путей, которые обычно отмечаются позже, чем при самопроизвольном аборте. При влагалищном исследовании обращают внимание на несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности и на типичную тугоэластическую ее консистенцию. Иногда удается обнаружить одно- и двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников. Большое диагностическое значение приобретают биологические и иммунологические реакции на беременность, которые обычно бывают положительными не только с цельной, но и с разведенной мочой. Хорионэпителиома матки отличается ациклическими маточными кровотечениями, которые не прекращаются, несмотря на повторные выскабливания. Матка обычных размеров или же слегка увеличена. Диагностическое выскабливание матки может давать отрицательные результаты, поскольку опухоль, быстро распространяясь по сосудам, преимущественно локализуется в толще миометрия. Наиболее достоверный диагностический признак хорионэпителиомы — положительная иммунологическая или биологическая реакция на наличие хорионического гонадотропного гормона с разведенной мочой. Опухоль имеет типичные пути метастазирования: во влагалище, легкие и мозг. Для субмукозной миомы матки свойственны нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагии. Беременность при ней возникает крайне редко. При изолированном расположении субмукозного узла размеры матки могут быть почти нормальными. Рождающийся подслизистый узел миомы сопровождается кровотечением, схваткообразными болями в животе и пояснице. Решающее значение для диагностики данной миомы матки имеют результаты ультразвукового исследования и гистерографии матки. Дисфункциональным маточным кровотечениям нередко предшествует стадия временной аменореи, что позволяет в ряде случаев предположить маточную беременность. Однако при ановуляторных кровотечениях отсутствуют предположительные и вероятные признаки беременности, матка слегка увеличивается в размерах, но имеет гладкую поверхность. Маточный зев закрыт. Диагноз заболевания подтверждается после патоморфологического изучения соскоба эндометрия (железистокистозная гиперплазия, полипоз). Рак шейки матки можно сравнительно легко исключить после осмотра с помощью влагалищных зеркал и дополнительного обследования больной с применением методов кольпоркопии, цитологии и биопсии. Таким образом, рассмотрение наиболее важных заболеваний, имеющих симптоматику, сходную с таковой у нашей больной, позволяет нам остаться при прежнем мнении относительно диагноза миомы матки и начавшегося само-произвольного аборта. Как следует поступить с беременной с миомой матки?Больную с миомой матки и начавшимся абортом надо срочно госпитализировать в акушерский или гинекологический стационар для проведения необходимого обследования и лечения. Фельдшер должен сопровождать больную; транспортировка должна быть щадящей. Какова терапия беременной с миомой матки?Самопроизвольный аборт представляет собой обратимую стадию прерывания беременности. Для сохранения беременности больной важен строгий постельный режим. Весьма целесообразно использование средств психотерапии для создания уверенности в сохранении беременности. Для снижения повышенной возбудимости матки и прекращения сокращений миометрия и начавшейся отслойки плодного яйца обычно назначают но-шпу (внутримышечно),,раствор сернокислого магния (внутримышечно), прогестерон или туринал, витамин Е и другие препараты. Лечение проводят под ультразвуковым контролем. Кровоостанавливающие средства (холод на низ живота, препараты спорыньи, питуитрин, окситоцин и др.) при угрожающем и начавшемся аборте абсолютно противопоказаны, так как они только усиливают сокращения матки и способствуют тем самым дальнейшей отслойке плодного яйца. Повторные влагалищные исследования у больных с начавшимся выкидышем без настоятельных показаний про-водить не следует. При дальнейшем прерывании беременности (аборт в ходу, неполный аборт) показано инструментальное удаление остатков плодного яйца. Выскабливание матки кюреткой должно быть крайне осторожным из-за опасности возможного повреждения ранее не диагностированного субмукозного узла опухоли. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
