Экстренная медицина

Б., 34 лет, поступила в районный родильный дом в 15 ч в связи с подтеканием околоплодных вод. Родовая деятельность при поступлении, отсутствовала.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, бронхит и ветряную оспу, взрослой — операцию на левой молочной железе по поводу мастопатии. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 2 лет они стали обильнее и продолжительнее, затягивались иногда до 8 дней. Последние менструации были 2.1. 1987 г. Половая жизнь с 25 лет, брак первый. Мужу 37 лет, здоров.
Было три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая и третья были прерваны искусственным абортом без осложнений, четвертая — настоящая.
В I половине ее наблюдались явления самопроизвольного аборта при сроке 8 нед. При обследовании в стационаре на передней стенке матки, со слов больной, было обнаружено два опухолевидных образования размером 5X3 и 4X3 см. Женщина в течение 3 нед находилась в отделении патологии беременных, беременность удалось сохранить. Повторно признаки позднего аборта возникли при сроке 24 нед. Женщину вновь поместили в отделение патологии беременных, где она находилась в течение 15 дней. В справке, выданной из родильного дома, было отмечено, что на передней стенке матки пальпируется два опухолевидных образования размером 6X7'и 5X4 см. Выписана с прогрессирующей беременностью. Находилась под наблюдением акушерки женской консультации, которую посетила 6 раз, в последний раз — 3 нед назад. 1.10. в 10 ч утра при отсутствии родовой деятельности стали подтекать околоплодные воды.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Телосложение правильное. Температура тела 36,7°С, пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Масса тела 78 кг, рост 165 см. Со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевых органов патологических изменений не выявлено. Живот овоидной формы, окружность его на уровне пупка 104 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. При пальпации передней брюшной стенки на 2 см ниже пупка пальпируется плотное опухолевидное образование размером 9X8 см, тесно связанное с передней стенкой матки. Второе образование несколько меньших размеров определяется на 3 см выше левой пупартовой связки, имеет относительную подвижность. Оба образования при пальпации болезненны.
Положение плода продольное, над входом малого таза пальпируется головка плода. Сердцебиение его 134 в ми-нуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Размеры таза: 25, 28, 32, 20 см. Индекс Соловьева 14,5 см.
Влагалищное исследование. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сохранена, цервикальный канал про-ходим для 1 пальца. Внутренний зев закрыт. Предлежит головка, плода, подвижная над входом малого таза. В области шейки матки и нижнего маточного сегмента опухолевидных образований не обнаружено. Мыс не достигается, емкость таза достаточная. Подтекают воды, слегка окрашенные меконием.

Каков диагноз?

В приведенном клиническом наблюдении речь идет о беременной, страдающей миомой матки. Несмотря на наличие опухоли матки, беременность удалось доносить до срока родов. Однако течение ее осложненное (симптомы угрожающего аборта), что объясняется наличием миомы матки. Дородовое излитие околоплодных вод также весьма характерно для миомы матки. Следовательно, опухоль способствовала развитию осложнений во время беременности. Значительную опасность представляет она в родах и послеродовом периоде.

 

Диагностика миомы матки у данной больной не вызывает сложностей. Здесь в первую очередь большое значение имеет анамнез. Действительно, уже в I половине беременности у женщины наблюдались признаки угрожающего само-произвольного аборта, а при влагалищном исследовании на передней стенке матки обнаружены два типичных опухолевидных образования.

 

Осмотр в ранние сроки беременности очень важен. Именно он позволяет более или менее точно отличить субсе-розно расположенный узел миомы от кисты яичника. Наряду с локализацией миоматозного узла (связь с маткой) следует обращать внимание и на его консистенцию. При миоматозных узлах консистенция опухолевидных образований плотная, а при кисте — тугоэластическая.

 

Наличие миомы матки, по-видимому, послужило причиной возникновения симптомов позднего самопроизвольного аборта на 24-й неделе беременности. При обследовании беременной в это время на передней стенке матки было также обнаружено два миоматозных узла, но уже несколько больших размеров, чем раньше.

 

Из литературы известно, что у большинства женщин миома матки образуется на фоне усиленной продукции эстрогенных гормонов. Поэтому косвенным подтверждении этого состояния может служить указание в анамнезе на развитие мастопатии левой молочной железы — типичного гормональнозависимого образования.

Когда же у больной возникла миома матки?

Можно предположить, что патологический процесс начался по крайней мере за 2 года до настоящей беременности, поскольку в течение этого времени женщина отмечала характерные изменения менструальных кровотечений (меноррагия).

 

Течение беременности, родов и послеродового периода зависит не столько от самой опухоли, сколько от ее локализации и степей» поражения ею матки. При субсерозных узлах оно может быть совершенно нормальным. Нередко в этих случаях миоматозные узлы обнаруживаются лишь случайно после родов. Даже сравнительно большие субсерозные узлы миомы далеко не всегда приводят к осложнениям, если они не служат препятствием для продвижения плода. В противоположность этому интерстициально расположенные узлы могут значительно чаще вызывать осложнения в течение беременности, родов и послеродового периода.

 

Особенно опасно низкое расположение узлов (в области нижнего маточного сегмента и шейки матки), которое нередко создает непреодолимые препятствия для изгнания плода. Однако иногда в I периоде родов низко расположенный узел опухоли по мере растяжения нижнего маточного сегмента может несколько сместиться кверху и не препятствовать дальнейшему продвижению плода.

 

У нашей больной наряду с субсерозными, по-видимому, имеются и интерстициальные узлы (множественная миома матки), о чем свидетельствуют нарушение менструального цикла по типу меноррагии и повторные симптомы преждевременного прерывания беременности (на 8-й и 24-й неделе). Важно учитывать, что миоматозные узлы у нее рас-полагаются относительно высоко (выше плоскости входа в малый таз) и вследствие этого не могут представлять препят-ствия для продвижения плода по родовому каналу.

 

Деформация полости матки, вызванная ростом миомы, может оказать неблагоприятное влияние на положение плода и его предлежание. Поэтому при миомах матки значительно чаще встречаются поперечные положения плода (2—9 %) и тазовые предлежания (5—13 %).

Какая ошибка была допущена акушеркой женской консультации?

Как уже отмечалось, сочетание беременности и миомы необходимо рассматривать как серьезную акушерскую патологию, к наиболее частым осложнениям которой относятся недонашивание, неправильное положение и предлежание плода, опасность вторичных изменений миоматозных узлов, преждевременное излитие околоплодных вод. Поэтому таких женщин за 2 нед до родов следует госпитализировать в отделение патологии беременных. К сожалению, акушерка, наблюдавшая беременную, не выполнила этого важнейшего требования.

Какие осложнения могут возникнуть во время родов и в раннем послеродовом периоде и какова акушерская тактика?

Данные литературы показывают, что число осложнений в родах у женщин с миомами матки довольно велико (в среднем не менее чем у 30 %). Это в основном раннее излитие околоплодных вод, первичная или вторичная слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; большую опасность представляют также некроз и инфицирование миоматозного узла.

 

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, упорная слабость родовой деятельности, обусловливающая длительное течение родового акта, способствуют развитию инфекции в родах и повышают частоту внутри-утробной гипоксии плода. Дополнительные осложнения отмечаются при неправильных положениях плода и аномалиях предлежания.

Что же надо предпринять для родоразрешения беременной и для предупреждения возможных осложнений у данной больной?

Основным критерием при выборе тактику ведения родов у женщин с миомой матки, помимо учета возраста, со-стояния их здоровья, срока беременности, положения плода, характера его сердцебиения и т. д„ служит локализация узлов опухоли. Как мы уже указывали, при нахождении опууоли в верхнем отделе матки, выше безымянной линии таза, роды нужно вести выжидательно. Именно такое расположение узлов миомы отмечается у нашей беременной. У нее произошло преждевременное излитие околоплодных вод.

 

Закономерно возникает вопрос, не является ли совокупность этих осложнений показанием к немедленному родоразрешению абдоминальным путем? По-видимому, нет. Дело в том, что при хорошей родовой деятельности роды могут окончиться благополучна. Следует также иметь в виду, что у нашей роженицы роды повторные, которые всегда протекают значительно быстрее, чем первые. Состояние плода в момент поступления беременной в родильный стационар также не внушает пока никакой тревоги.

 

Поэтому в данной акушерской ситуации наиболее правильная тактика будет заключаться в назначении беременной медикаментозного родовозбуждения. Начинать его, принимая во внимание миому матки, следует, сразу же после поступления женщины в стационар, поскольку после отхождения вод уже прошло 5 ч. Предварительно женщине, необходимо ввести эстрогены (внутримышечно или в шейку матки).

 

Наиболее эффективным современным лекарственным средством для родовозбуждения при наличии зрелости шейки матки считается окситоцин, который вводят капельно внутривенно. Наличие миомы матки не является противопоказанием для его введения, однако вводить этот препарат надо осторожно, начиная с 8 капель в минуту и не доводя максимальное число капель до 30 (опасность ишемии и некроза узлов миомы!).

 

Роды должен проводить только врач. Во время введения окситоцина, которое продолжают во II и III периоде ро-дов, важно тщательно следить за характером схваток, состоянием матки и сердцебиением плода. В родах в зависимости от вида тазового предлежания оказывают ручное пособие, широко применяют спазмолитические средства, систематически проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода.

 

Если в процессе родов дополнительно возникнут те или иные осложнения, а условия для вагинального родоразрешения будут отсутствовать, ставят вопрос о кесаревом сечении. Большое практическое значение имеет вопрос, надо ли при этой операции одновременно удалять и миоматозно измененную матку. Обычно в таких случаях поступают следующим образом. После окончания кесарева сечения миоматозиые узлы удаляют только при субсерозном их расположении. Интерстициальные узлы энуклеировать не рекомендуется, так как это всегда сопряжено с опасностью вскрытия полости матки и распространения инфекции (опасность перитонита). Поэтому при наличии интерстициальных узлов, особенно множественных, правильнее делать надвлагалищную ампутацию матки. При этом послеоперационный период протекает более благополучно, чем при сохраненной матке. Только у молодых женщин при настойчивом желании их сохранить детородную функцию матки с интерстициально расположенными узлами можно ее не удалять.

 

В послеродовом периоде родильницы с миомой матки требуют особого внимания в связи с опасностью вторичных изменений в узлах опухоли и угрозой развития перитонита и сепсиса,