| Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В.. 33 лет, обратилась в женскую консультацию 1.11.1986 г. в связи с появлением болей внизу живота и небольших кровянистых выделений из половых путей.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, СВИНКУ: взрослой часто болеет гриппом. Менстру ации с 12 лет, установились epaav, по 4—5 дней, через 27—28 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 13.2.1986 г. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. .Мужу 35 лет. здоров. О какой форме акушерской патологии идет речь?На основании анамнеза, данных общего и акушерского методе/ исследования можно поставить следующий диагноз: беременность сроком 38 нед, нефропатия, подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Ведущей формой акушерской патологии, угрожающей здоровью матери и плода, безусловно, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В пользу этого осложнения свидетельствуют развитие .позднего токсикоза (нефропатия), внезапное начало заболевания, болевой синдром, напряженное состояние матки, кровянистые выделения из половых путей, быстро развившаяся внутриутробная гипоксия плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой тяжелую форму акушерской патологии, встречающейся, по данным многих авторов, в 0,1 % родов. Однако на самом деле эта патология наблюдается, по-видимому, значительно чаще, так как обычно учитывают лишь те случаи, при которых отмечается достаточно ярко выраженная клиническая картина. Это осложнение чаще развивается вследствие значительных сосудистых изменений в матке, которыми сопровождаются тяжелые формы поздних токсикозов, гипертоническая болезнь и нефрит. Изменения сосудов наиболее выражены в области конечных отделов так называемых спиральных артерий децидуальной и мышечной оболочки матки в области прикрепления плаценты. Поражение спиральных артерий приводит к их хрупкости и потере эластичности, что способствует их разрыву при различных воздействиях (удар, изменения внутриматочного давления и пр.). При разрыве спиральных сосудов децидуальной оболочки нарушается маточно-плацентарное кровообращение с образованием ретроплацентарной гематомы. Излившаяся в разрушенные межворсинчатые пространства кровь свертывается благодаря воздействию тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсинок хориона. Если площадь отслойки плаценты сравнительно небольшая, то вскоре после образования ретроплацентарной гематомы происходят тромбоз маточных сосудов и сдавление ворсин, на месте которых образуется характерное вдавление. При значительной отслойке плаценты возникает большое скопление крови между плацентой и стенкой матки. Кровь ретроплацентарной гематомы, находясь под повышенным давлением, может пропитывать стенку матки вплоть до ее серозного покрова (матка Кувелера). Если ретроплацентарная гематома имеет небольшие размеры, то наружного кровотечения может и не быть. При значительном отделении поверхности плаценты кровь ретроплацентарной гематомы отслаивает оболочки от стенок матки и начинает выделяться наружу через шейку матки и влагалище. Отслойка плаценты, особенно если она происходит на значительном участке, обычно сравнительно быстро ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, гипоксии и асфиксии плода. Именно такое течение заболевания, видимо, наблюдалось у данной беременной. Большую опасность для здоровья и жизни женщины представляет нарушение свертываемости крови, которое нередко осложняет преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Развитие этого осложнения чаще связано с отложением фибрина в ретроплацентарной гематоме и поступлением из поврежденной матки, в кровяное русло таких веществ, как тромбопластин, фибринолизин или активаторы фибринолитической системы крови. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты определяется площадью отслойки плаценты от стенки матки и выраженностью кровотечения. При отделении сравнительно небольших участков плаценты (до 1/3 ее площади) состояние матери и плода обычно изменяется мало. Отделение большей части плаценты (до 1/2 ее поверхности) ведет к поражению плода вследствие нарушения маточноплацентарного кровообращения, а'отслойка плаценты более чем на 50 % — к внутриутробной гибели плода и сильному кровотечению у матери с нарастающей кар-тиной острой анемии и шока. Самый характерный признак значительной отслойки нормально расположенной плаценты — появление болей в животе. Наиболее резко они выражены в области локализации плаценты, чаще на переднебоковой поверхности матки, конфигурация которой нередко изменяется за счет выпячивания ее стенки в области нарастающей ретроплацентарной гематомы. При пальпации матка тонически напряжена и болезненна. В половых путях кровянистые выделения, при этом степень наружного кровотечения не соответствует выраженности гемодинамических расстройств (учащение пульса, снижение артериального давления и т. д/). При влагалищном исследовании нередко находят выраженное напряжение плодного пузыря за счет резкого повышения внутриматочного давления, связанного с ретроплацентарной гематомой. Все эти явления сопровождаются прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. Ценные данные можно получить при ультразвуковом исследовании. Описанная «классическая» клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во многом сходна с симптоматикой, имеющейся у данной больной. Действительно, у нее на фоне нефропатии внезапно появились боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища, при этом родовая деятельность и другие признаки преждевременных родов отсутствовали. При пальпации живота акушерка отметила напряжение и болезненность матки. Характерна также локальная болезненность, определяемая по правому ребру матки, то есть в области прикрепления плаценты (заметим кстати, что у больной позиция плода первая, следовательно, плацента располагается справа). Весьма типичны и признаки начавшейся внутриутробной гипоксии плода (приглушенность сердечных тонов). Все это подтверждает наше первоначальное предположение о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты у данной беременной. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику?Данную патологию надо различать от предлежания плаценты, разрыва матки во время беременности, рака шейки матки при беременности, разрыва варикозно расширенного венозного узла влагалища и разрыва сосуда при плевистом прикреплении пуповины. При предлежании плаценты кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, болезненностью и напряжением матки. Степень анемизации соответствует наружному кровотечению. При аускультации над лоном нередко уда-ется выслушать характерные сосудистые шумы, обусловленные низким расположением плаценты. Уточнению диагноза помогают результаты влагалищного исследования (пастозность сводов влагалища, пальпация губчатой кровоточащей ткани, высокое расположение предлежащей части плода). При сомнительном диагнозе производят ультразвуковое исследование. Разрыв матки во время беременности чаще происходит при выраженных патологических изменениях и несостоятельности маточной стенки (воспалительные процессы, рубец после бывшей операции кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода и вторичным заживлением рубца). Угрожающий разрыв матки проявляется в основном болями в области нижнего маточного сегмента или же болезненностью рубца. Кровянистые выделения обычно отмечаются уже при начинающемся разрыве. Асфиксия плода развивается позже, чем при отслойке нормально расположенной плаценты или предлежании плаценты. Рак шейки матки и разрыв варикозного узла вены стенки матки легко исключить с помощью осмотра беременной влагалищными зеркалами. Разрыв сосуда пуповины при ее плевистом прикреплении сочетается с разрывом плодного пузыря и излитием околоплодных вод, при этом воды бывают окрашены кровью. При этой форме патологии кровь теряет плод, поэтому при разрыве сравнительно крупного сосуда очень быстро развиваются признаки внутриутробной асфиксии. Тщательное и внимательное сопоставление симптоматики этих заболеваний и осложнений беременности с кли-нической картиной заболевания данной больной позволяет исключить эти формы акушерской патологии и подтвердить наше первоначальное предположение относительно преждевременной отслойки нормально-расположенной плаценты. Как следует поступить с беременной? Какова терапия?Прежде чем ответить на этот вопрос, нужно отметить, что данное клиническое наблюдение свидетельствует о плохой работе женской консультации. Действительно, у беременной уже раньше были симптомы нефропатии, успешно купированные в стационаре. После выписки из отделения патологии беременных родильного дома за такой женщиной следовало установить самое строгое наблюдение. Если она сама не являлась в женскую консультацию, то ее надо было активно вызывать. В данном случае активный патронаж отсутствовал. Все это привело к тому, что в конце беременности поздний токсикоз рецидивировал и сопровождался развитием такой тяжелой формы акушерской патологии, как прежде-временная отслойка нормально расположенной плаценты. Беременную, поступившую в женскую консультацию с такой патологией, необходимо срочно госпитализировать в стационар машиной «скорой помощи» (на носилках) в сопровождении врача или акушерки. Малейшие движения и физическое напряжение могут вызвать дальнейшую отслойку плаценты и усиление кровотечения. Производство влагалищного исследования абсолютно противопоказано! В родильном доме после осмотра и акушерского обследования начинают активную терапию нефропатии (см. главу I). При нарастающих явлениях отслойки плаценты и внутриутробной гипоксии производят операцию кесарева сечения. Эта же операция показана, если плод мертв и имеются признаки прогрессирующей отслойки плаценты. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
