Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Разрыв сосуда при плевистом прикреплении пуповины. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К., 25 лет, поступила в родильный дом 20.11.1984 г. в связи с начавшейся родовой деятельностью.

Анамнез. В детстве перенесла корь, скарлатину, грипп, взрослой — болезнь Боткина. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструации с 15 лет, установились сразу, через 26—28 дней, по 4—5 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были 15.2.1984 г. Замужем с 23 лет (мужу 28 лет, здоров). Гинекологических заболеваний не было.
Данная беременность первая. В I половине беременности была рвота, которая прекратилась при сроке ее 10 нед, II половина — без осложнений. Во время беременности посетила женскую консультацию 8 раз. Прошла 5 занятий психопрофилактической подготовки к родам.
Общее и акушерское обследование. Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, отеков нет. Со стороны внутренних органов па-тологических изменении не обнаружено. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 1 10/70 мм рт.ст. Моча при кипячении чистая. Живот овальной формы. Окружность живота на уровне пупка 104 см, высота дна матки над лоном 35 см. Плод в продольном положении, первой позиции, головном предлежании. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 132 в минуту, слева ниже пупка. Родовай деятельность началась за 3 ч до поступления роженицы в стационар. В момент осмотра схватки через 5—7 мин по 25—30 сек, умеренно болезненные. Воды не изливались. Размеры таза: 24, 28, 31, 20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие 3 см. Плодный пузырь цел, при схватке хорошо наливается. Предлежит головка, прижатая ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном разрезе, роднички определить, не удалось. Мыс не достигается, костных деформаций таза не выявлено.
Учитывая благоприятные соотношения между размерами головки и таза и удовлетворительную родовую дея-тельность, было решено роды вести выжидательно.
Через 6 ч от момента поступления женщины в родильный дом у нее отошли околоплодные воды, окрашенные яркой кровью. Выделение крови продолжалось в течение 7—8 мин после излитня вод. Внезапно сердцебиение плода замедлилось до 80 в минуту. Тоны сердца стали глухими и аритмичными. Через 5 мин сердцебиение плода прекратилось. Состояние роженицы все время оставалось хорошим, схватки были регулярными, матка при пальпации безболезненная.
При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, раскрытие ча 7 см. Плодный пузырь отсутствует. Го-ловка предлежит малым сегментом во входе в таз. Малый родничок слева, большой не достигается. Во влагалище имеется небольшое количество алой крови. При осмотре шейки матки и влагалища с помощью зеркал патологических изменений не обнаружено. Кровотечение прекратилось.


Каков диагноз?

Данное клиническое наблюдение представляет значительный интерес. Действительно, у первородящей при совершенно благоприятном течении беременности и I периода родов внезапно одновременно с излитием околоплодных вод появляется кровотечение из половых путей. Кровотечение не сказывается отрицательно на состоянии роженицы, в то время-как у плода очень быстро развиваются симптомы нарастающей внутриутробной гипоксии, заканчивающиеся его антенатальной гибелью.
Такая акушерская ситуация может сложиться только при 'разрыве крупного сосуда при плевистом прикреплении пуповины.

Как известно, пуповина прикрепляется к середине плаценты или у ее края. Иногда же пупочный канатик оканчивается не в плаценте, а в оболочках плода, при этом от места прикрепления его к оболочкам сосуды проходят между листками амниона и хориона и затем направляются к краю плаценты. Такая форма прикрепления пуповины известна под названием плевистого, или оболочечного.

У места прикрепления к оболочкам сосуды пуповины распадаются на ветви, которые подходят к плаценте не по кратчайшему расстоянию, а окольным путем, образуя сосудистые дуги. Расстояние между местом прикрепления пупочного канатика к оболочкам и краем плаценты различно и колеблется обычно в пределах 5—20 см.

Оболочечное прикрепление пуповины встречается в 0,5—1 %, чаше при повторных родах. Сосуды пуповины при этом отличаются рядом особенностей. Пуповина содержит мало вартонова студня, и в ней слабо развита волокнистая соединительная ткань, вследствие чего пуповина сравнительно легко рвется. Передки отклонения в положении и строении плаценты. Так, возможно сочетание плевистого прикрепления пуповины и предлежания плаценты. Описаны случаи под-ковообразной, седловидной и многодольчатой плацент.

Причины развития этой аномалии изучены в настоящее время недостаточно. Полагают, что она обусловлена патологическим развитием и прикреплением сосудов аллантоиса. По-видимому, возникновению данной патологии способствует в первую очередь наличие хронического метроэндометрита, создающего неблагоприятные условия для процессов имплантации, плацентании и развития плодного яйца.

Клиническое значение оболочечного прикрепления пуповины заключается в том, что если сосуды расположены в нижнем полюсе плодного пузыря, то в момент разрыва оболочек они также разрываются, вследствие чего возникает более или менее обильное кровотечение из половых путей, и плод очень быстро погибает от острого малокровия. Если же во время разрыва плодного пузыря сосуды пуповины остаются неповрежденными, то опустившаяся предлежащая часть плода может их прижать, что создаст условия для гибели плода от острой гипоксии.

Данная аномалия не всегда имеет неблагоприятные последствия для плода. Известны такие счастливые случаи, когда сосуды располагались на нижнем полюсе плодного пузыря и при разрыве оболочек не повреждались.

Предупредить разрыв сосудов и последующую смерть плода можно только благодаря своевременному распо-знаванию плевистого прикрепления пуповины. Здесь большую роль может сыграть метод амниоскопии, который ис-пользуют по каким-либо другим показаниям. Иногда правильный диагноз можно поставить при влагалищном исследовании, если введенным во влагалище пальцем удается, ощутить пульсацию оболочечно прикрепленных сосудов. Если диагноз плевистого прикрепления пуповины удалось поставить до излития околоплодных вод, то во избежание разрыва сосуда необходимо вскрыть плодный пузырь на участке, находящемся в отдалений от места расположения сосудов. При совершившемся разрыве сосудов плод удается спасти только путем немедленного родоразрешения.

На основании каких данных можно предполагать о разрыве оболочечно прикрепленных сосудов у наблюдаемой нами роженицы?

Ведущий симптом этой патологии — появление алой крови из половых путей одновременно с излитием около-плодных вод: Кровянистые выделения у больной продолжались в течение короткого промежутка времени и сопровождались очень быстрым развитием острой внутриутробной гипоксии плода и его антенатальной гибелью. Состояние роженицы все время оставалось хорошим, матка при пальпации была безболезненной. Весь этот симптомокомплекс очень характерен для разрыва оболочечно прикрепленных сосудов пуповины.

Естественно, что окончательное уточнение диагноза возможно только после . тщательного осмотра плаценты, оболочек и пуповины.
При разрыве оболочечно прикрепленных сосудов кровь теряет только плод. Поэтому кровотечение из половых путей матери не грозит ей развитием анемии.

С какими заболеваниями надо дифференцировать разрыв оболочечно прикрепленных сосудов?

Как уже было отмечено, ведущим симптомом данной патологии является кровотечение из половых путей во время I (реже II) периода родов. В связи с, этим дифференциальную диагностику следует провести с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, отслойкой низко прикрепленной'' или предлежащей плаценты, разрывом матки и шейки, разрывом варикозного узла влагалища и т.д. Патологические изменения шейки матки и влагалища были исключены при обследовании роженицы с помощью зеркал.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развивается на фоне предшествующего позднего токсикоза беременности, гипертонической болезни или нефрита. В акушерской практике нередки случаи, когда эта патология не сопровождается выраженными симптомами. Однако если отслойка достигает значительной степени и ретроплаиентарная кровь пропитывает стенку матки, то роженица веды себя беспокойно, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Обычно наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и пр.). Матка принимает асимметричную форму с выпячиванием стенки в области ретроплацентарной гематомы. Кровотечение из половых путей может отсутствовать, если кровь не находит себе выхода между стенкой матки и плодными оболочками. Внезапная смерть плода наступает только при значительной отслойке плаценты от стенок матки.
 
Низкое прикрепление и предлежание плаценты значительно чаще возникают у женщин, в анамнезе которых были указания на роды и аборты, осложненные воспалительными заболеваниями. При предлежании плаценты кровотечение обычно начинается перед родами или с появлением первых схваток. Вскрытие плодного пузыря и опускание предлежащей части ведут к уменьшению или полному прекращению кровотечения.

При предлежании плаценты, так же как и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровь теряет мать, поэтому признаки остро развивающегося малокровия будут всегда налицо. Плод испытывает состояние гипоксии в результате расстройства маточно-плацентарного кровообращения, однако асфиксия и внутриутробная смерть плода не наступают столь внезапно, как это было у данной больной.

С помощью акушерского исследования удается установить относительно высокое расположение предлежащей части и наличие губчатой ткани за внутренним зевом (при раскрытии шейки матки).

Разрыв матки обычно происходит при наличии признаков клинически узкого таза, родах при поперечном поло-жении плода, а также если в матке имеются дистрофические или рубцовые изменения после воспалительных заболеваний, операций и пр. Угрожающий разрыв матки клинически характеризуется болезненными спастическими схватками, при-знаками перерастяжения нижнего маточного сегмента, затрудненным мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из половых путей. Гибель плода обычно наступает при совершившемся разрыве.

Следовательно, на основании дифференциальной диагностики можно вполне обоснованно предположить наличие у данной роженицы разрыва оболочечно прикрепленных сосудов пуповины.

Какова дальнейшая акушерская тактика?

Она определяется тем, что у роженицы имеется I период нормальных родов и плод погиб внутриутробно. Показания к срочному родоразрешению отсутствуют. Поэтому следует придерживаться консервативной тактики ведения родов.

Через 3 ч от момента гибели плода у женщины появилось желание тужиться. Через 1,5 ч родился мертвый плод мужского пола без сердцебиения и дыхания, масса 3400 г, рост 50 см. Через 20 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре последа и оболочек отмечено оболочечное прикрепление сосудов пуповины. Один из крупных со-судов был разорван на расстоянии 8 см от края плаценты. Кровопотеря 300 мл. Матка после рождения последа хорошо сократилась.

Таким образом, при осмотре последа подтвержден ранее предполагаемый диагноз о плевистом прикреплении пуповины.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами