Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Кровотечение из разрыва шейки матки. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Р., 33 лет, поступила в родильный дом в 10 ч 45 мин с регулярной родовой деятельностью и подтекающими водами.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и коклюш, взрослой — операцию аппендэктомии. Менструации с 15 лет, установились через 1 год, через 28—30 дней, по 5—6 дней, болезненные в первый день, умеренные. Последние месячные были 15.07.1984 г. Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 36 лет, здоров.
Было 2 беременности: первая закончилась родами в срок без осложнений, вторая протекала с признаками угрожающего позднего выкидыша. В связи с истмико-цервикальной недостаточностью при сроке беременности 14 нед был наложен круговой шов на шейку матки. Беременность закончилась преждевременными стремительными родами на 33-й неделе, закончившимися рождением недоношенного плода, который погиб на 3-й день жизни от внутричерепной травмы. Третья беременность — настоящая.
Течение данной беременности. В I половине беременности отмечались умеренно выраженные симптомы раннего токсикоза (рвота),-не была госпитализирована; во II половине возникли признаки угрожающих преждевременных родов (на 3-й неделе беременности), которые после госпитализации в отделение патологии беременных были устранены введением токолитических препаратов. Женскую консультацию посещала систематически, прошла полный курс физиопсихопрофилактики.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета. Температура тела 36,8°С. Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, увеличен за счет беременной матки. Схватки через 3—4 мин по 25—30 сек (начались 4 ч назад). Воды начали подтекать через 2 ч от момента установления регулярной родовой деятельности,, светлые. По-ложение плода продольное, головное предлежание, головка плода малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Предполагаемая масса плода 3400 г.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее растяжимы недостаточно хорошо, раскрытие маточного зева на 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом во входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, большой не достигается. Небольшая родовая опухоль. К области мыса нельзя подойти со-гнутым пальцем. Емкость таза достаточная.
Принимая во внимание хорошую родовую деятельность и состояние плода, роды было решено вести консерва-тивно. Через 4 ч у роженицы начались’ потуги, головка плода опустилась большим сегментом в полость малого таза. В это время отмечено урежение сердцебиения плода до ПО в минуту. Сердечные тоны стали приглушенными, но продолжали оставаться ритмичными. Проведена терапия начавшейся асфиксии плода (триада Николаева, введение 2 мл 2 % раствора сигетина).
Через 15 мин сердцебиение плода замедлилось до 100 в минуту, тоны сердца стали глухие, возникла аритмия. При влагалищном исследовании обнаружено почти полное раскрытие маточного зева, головка плода находилась в широкой части полости малого таза.
В связи с симптомами внутриутробной гипоксии плода, не поддающейся консервативной терапии, роды были закончены операцией наложения акушерских щипцов. Извлечена живая девочка в асфиксии. Оценка по шкале Апгар 4 балла, через 5 мин — 7 баллов. В качестве мер оживления применены интубация и искусственное аппаратное дыхание. При извлечении ребенка на его туловище была свежая кровь.
Через 10 мии самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, кровопотеря составила 250 мл. Через 5 мин возникло кровотечение из половых путей. Матка была плотной, профилактически введен метилэргометрин. Кровотечение не остановилось, кровопотеря за 5 мин достигла 350 мл.


Каков диагноз и какова возможная причина кровотечения?

Диагноз кровотечения в раннем послеродовом периоде не вызывает сомнений. Но какова его причина? Последовый период протекал без осложнений, кровопотеря не превысила физиологических пределов (250 мл). Кровотечение началось при хорошо сократившейся матке, введение метилэргометрина было безрезультатным. Свертываемость крови не нарушена, так как в лотке вместе с жидкой кровью имеются и сгустки. Остается предположить, что кровотечение обу-словлено разрывами мягких тканей родовых путей, о чем свидетельствует ряд факторов. Прежде всего у женщины выявлены патологические изменения шейки матки (ранее ставили диагноз истмико-цервикальной недостаточности). Роды закончились операцией наложения полостных щипцор. Очень важный симптом — наличие крови на туловище ребенка. Итак, необходимо в первую очередь осмотреть в зеркалах шейку матки и влагалище.   
 
При осмотре в зеркалах шейки матки и стенок влагалища обнаружен левосторонний разрыв шейки матки, почти доходящий до влагалищного свода, стенки влагалища и промежность оказались неповрежденными. После зашивания разрыва кровотечение прекратилось.

При разрывах шейки матки, частом осложнении родового акта неблагоприятны не только ближайшие результаты (кровотечение), но и отдаленные (эктропион, предраковые заболевания, рак шейки матки).

При первых родах обычно надрывы шейки матки бывают небольшие, в результате чего наружный зев приобретает характерную щелевидную форму. Они, как правило, не сопровождаются кровотечением. Более глубокие разрывы шейки матки могут захватывать не только влагалищную часть шейки матки, но и распространяться вверх на надвлагалищную часть шейки матки, параметрии и влагалищные своды.

Принято считать патологическими разрывы шейки матки, превышающие по длине 1 см. В соответствии с протяженностью разрыва различают три степени разрывов шейки матки:
  • I — длина разрыва (или разрывов) не превышает 2 см;
  • II—длина разрывов превышает 2 см, но которые не доходят на 1 см до свода влагалища;
  • III—разрывы доходят до свода и переходят на него.
У наблюдаемой нами родильницы был типичный разрыв шейки матки II степени, что и вызвало кровотечение. Последнее возникает вследствие разрыва шеечно-влагалищной веточки маточной артерии и может иногда принять про-фузный характер. При глубоких разрывах шейки матки, доходящих до сводов, возможно обильное кровоизлияние в параметральной клетчатке.

Частота разрывов шейки матки
колеблется в широких пределах — от 3 до 30%. Высокая частота разрывов связана с тем, что многие из них имеют бессимптомное течение и обнаруживаются случайно при проведении обязательного осмотра шейки матки у всех первородящих, а также у повторнородящих после оперативных родов или при кровотечении.


Различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки. У данной женщины разрыв шейки матки, по-видимому, был насильственного характера, так как его возникновение связано с акушерской операцией. Однако наряду с этим нельзя исключить и возможность самопроизвольного разрыва, который затем перешел в насильственный. Такое предположение основывается на патологическом изменении шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность).

Разрывы шейки матки особенно часто встречаются у пожилых первородящих женщин вследствие замены мышечных элементов шейки матки на соединительнотканные, что значительно снижает эластичность шейки матки в процессе ее раскрытия. Важную роль играют воспалительные и рубцовые процессы в результате операций на шейке, многократных абортов и выскабливаний матки. В происхождении глубоких разрывов шейки матки велико значение предлежания плаценты, при котором весь нижний сегмент матки превращается в губчатую кавернозную ткань. Большие изменения наблюдаются и в шейке матки. Поэтому как при самопроизвольных родах, так и при форсированном родоразрешении разрывы шейки матки при предлежании плаценты возникают особенно часто и могут сопровождаться профузным кровотечением.

Разрывам шейки матки способствуют разгибательные предлежания головки, стремительные роды, роды крупным плодом, затяжные роды при узком тазе с ущемлением шейки матки между костями малого таза и головкой плода. Дородовое излитие околоплодных вод также оказывается важным фактором в происхождении разрывов шейки матки.

Насильственные разрывы шейки матки обычно отмечаются при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, экстракция плода за тазовый конец, краниотония и пр.), особенно тяжелые разрывы — при недостаточно полном раскрытии маточного зева. Разрывы возникают чаще и бывают более глубокими при предшествующих патологических изменениях шейки матки (воспалительные и дистрофические процессы).

Ведущий симптом разрывов шейки матки кровотечение (иногда кровопотеря достигает значительных цифр — 500 мл и более), которое чаще сопровождает глубокие разрывы шейки матки, при этом иногда рождающиеся части плода уже покрыты кровью (что было отмечено и в данном наблюдении). Однако у большинства больных место разрыва сдавливается предлежащей частью плода, в результате кровотечение до рождения плода может отсутствовать. Оно появляется в последовом или раннем послеродовом периоде, и его можно в таких случаях принять за гипотоническое. Для кровотечения из разрыва шейки матки характерны ярко-красный цвет крови, иногда вытекающей струйкой при хорошо сократившейся матке. Этот очень важный в дифференциально-диагностическом отношении признак наблюдался и у нашей родильницы.

В настоящее время осмотр шейки матки в зеркалах производят (при хорошем освещении и с помощником — с акушеркой, медицинской сестрой) у всех первородящих женщин, а также у повторнородящих после оперативных родов и при наличии кровотечения из влагалища. Для этого во влагалище вводят широкие зеркала и, захватив шейку матки окончатыми зажимами, последовательно осматривают шейку, обращая особое внимание на боковые части, где чаще бывают разрывы. Обнаруженные разрывы зашивают кетгутом таким образом, чтобы слизистая оболочка цервикального канала была ввернута внутрь.

Зашивание разрывов шейки матки непосредственно после родов сопровождается у большинства женщин заживлением первичным натяжением, что в свою очередь служит наиболее действенной профилактикой различных патологических состояний шейки матки (эрозий, эндоцервицитов, эктропиона, эрозиро- ванного эктропиона), особенно рака шейки матки.

Профилактика разрывов шейки матки заключается в правильном ведении родов и бережном оперативном родоразрешении при наличии соответствующих показаний и учете противопоказаний.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами