| Интимное прикрепление плаценты, кровотечение в послеродовом периоде. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
А.. 30 лет, поступила на роды в колхозный родильный дом, в 10 ч 35 мин.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь н краснуху: взрослой грипп и тонзиллит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—о дней, через 24—26 дней, безболезненные, обильные в первый день. Последние менструации были 6.07.1984 г. Половая жизнь с 26 лет, брак первый, мужу 37 лет, здоров. Каков диагноз?Акушерская ситуация в данный момент достаточно ясна. У роженицы — патология III периода родов, которая выразилась - в том, что в течение более 40 мин отсутствовали признаки отделения последа, а из половых путей выделилось уже 450 мл крови. Это значительно превышает верхнюю границу физиологической кровопотери (250 мл). Как удалить послед из матки в условиях колхозного родильного дома?Выжимание последа по Креде при неполностью отделившемся последе может привести к значительной кровопотере и не всегда удается. В этих случаях ручное отделение последа приходится осуществлять в худших условиях нарастающей кровопотери. Повторное введение метилэргометрина или окситоцина вряд ли даст успех, поскольку первая инъекция препарата привела только к частичной отслойке плаценты от стенок матки, которая проявилась кровянистыми выделениями через 15 мин после инъекции.По-видимому, в этих условиях наиболее целесообразно произвести ручное отделение и выделение последа. Какова возможная причина нарушения отделения последа у данной роженицы?Как известно, в физиологических условиях послед отделяется от стенок матки и рождается в течение ближайших 15-20 мин после рождения плода. Максимальная длительность последового периода (при отсутствии кровотечения) не должна превышать 2 ч. В настоящее время этот срок значительно сокращен. При нормальном течении III периода родов послед в основном отделяется за счет активного сокращения муску-латуры матки, при этом в III периоде родов в отличие от сокращений матки в I и II периоде начинает активно сокращаться и плацентарная площадка. Образующаяся ретроплацентарная гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты. Некоторое значение имеет и масса последа, который после рождения плода перестает уравновешиваться давлением со стороны плода и амниотической жидкости. Плацента чаще начинает отделяться с центра, а периферические части отслаиваются последними. Отделение ее может начинаться с нижнего края и постепенно продолжаться по Направлению к центру. Отделившаяся от стеНок матки плацента под влиянием собственной тяжести спускается в нижний маточный сегмент, а отсюда при помощи сокращений матки и мышц брюшной стенки выталкивается из родовых путей наружу. Если эти физиологические процессы отделения и выделения последа нарушаются, то задержка его в матке в основном сопровождается увеличением кровопотери. Вмешательства с целью удаления последа при его задержке в матке показаны, при кровотечении и кровопотере, превышающей 250 мл, или же при нахождении последа в матке более 2ч. У нашей роженицы признаков отделения последа нет, а кровопотеря превысила пограничную (400 мл). Следовательно, речь уже может идти о начинающемся кровотечении. Чаще это происходит при так называемом интимном при-креплении (приращении) плаценты — placenta adhaerens. Принято различать истинное приращение плаценты (placenta accrete), когда ворсины хориона глубоко внедряются в базальный слой децидуальной оболочки и даже прорастают при-лежащие мышечные пласты, а также ложное приращение, или интимное прикрепление, когда ворсйны хориона прикрепляются не в функциональном слое децидуальной ткани, а внедряются глубже, то есть в баз.альный слой. При истинном приращении плаценты кровотечение отсутствует, поскольку плацента вообще полностью лишена возможности от-слоиться от стенок матки. При ложном приращении большая часть плаценты остается интимно прикрепленной к стенкам матки, а меньшая часть отслаивается, что и сопровождается кровотечением из вскрывшихся межворсинчатых пространств. К возникновению интимного прикрепления плаценты ведет повышенная протеолитическая активность хориона, а также снижение антипротеолитических свойств децидуальной оболочки чаще под влиянием воспалительных и дистрофических изменений на почве метроэндометритов, рубцовых изменений матки (после операции кесарева сечения), после многократных выскабливаний матки, при инфантилизме, пороках развития матки и пр. Необходимо обратить внимание, что в анамнезе нашей роженицы были указания на метроэндометрит и повторное выскабливание матки. Поэтому такая роженица считается угрожаемой по кровотечению. В связи с этим акушерка колхозного родильного дома должна была заранее госпитализировать беременную в родильный дом, где имеется врачебная помощь. Таким женщинам в конце II периода родов начинают профилактическое внутривенное введение метилэргомет-рина (1 мл) вместе с 5 % раствором глюкозы, что позволяет значительно ускорить физиологическое отделение последа и уменьшить степень кровопотери. К сожжению, акушерка колхозного родильного дома не отнесла данную беременную в группу риска по кровотечению, не направила ее заблаговременно в родильный стационар, что в конечном итоге и привело к осложненному течению последового периода. Операция ручного отделения последа должна выполняться с соблюдением строжайших правил асептики и под наркозом. В условиях колхозного родильного дома, где работает одна акушерка, дать эфирный масочный наркоз трудно. Поэтому акушерка для обезболивания должна ввести роженице 1 мл 2 % раствора пантопона или в крайнем случае 2 мл 2 % раствора промедола. Проведение операции ручного отделения последа без наркоза или обезболивания является грубой ошибкой и может закончиться шоковым состоянием женщины. Роженице был введен пантопон П мл 2% раствора) подкожно, через 10 мин произведено ручное отделение и вы-деление последа. Плацента оказалась плотно прикрепленной к задней стенке матки. Пилящими движениями плацента была отделена от стенок матки; и послед удален потягиванием за пуповину. Матка тщательно проверена внутренней рукой. Применен массаж матки на кулаке. Матка хорошо, сократилась Общая кровопотери составила 550 мл. Реакции женщины на кровопотерю не было. В заключение следует ответить, что операцию ручного отделения плаценты в условиях колхозного родильного дома можно осуществлять как исключение. В настоящее время на акушерку колхозного родильного дома в основном возлагаются следующие профилактические функции:
Таким образом, на основании этих правил акушерка колхозного родильного дома должна направлять на роды во врачебный стационар всех беременных, которые находятся под ее наблюдением. Роды в колхозном родильном доме проводятся только в тех случаях, когда роженицу по какой-либо причине не успевают доставить в акушерский стационар, где работает врач. Это связано с тем, что любые физиологически протекающие роды могут внезапно превратиться в патологические, когда потребуется экстренная врачебная помощь. Именно так и случилось с данной роженицей. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
