Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Гипотоническое кровотечение, осложнившееся нарушением свертывающей системы крови, экстирпация матки. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К., 30 лет  поступила в родильное отделение в 14 ч 35 мин в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп и ангину. Менструации с 16 лет, установились через год, по 5—6 дней, через 28 —30 дней, безболезненные, обильные. Последние месячные были 22.02.1986 г. Половая жизнь с 21 года, брак первый.
Было три беременности: первая закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая — срочными родами, которые сопровождались слабостью родовой деятельности и завершились операцией наложения акушерских щипцов, третья — самопроизвольным абортом при сроке беременности 11 нед. В после- абортном периоде длительно отмечались кровянистые выделения из половых путей.
Четвертая беременность настоящая, в I и II половине ее наблюдались симптомы угрожающего аборта и преждевременных родов. Трижды была госпитализирована в отделение патологии беременных.
Общее и акушерское обследование. Роженица правильного телосложения, имеется пастозность нижних ко-нечностей. Температура тела 36,8°С, пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность жицота на уровне пупка 106 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, 1 позиция, головное предлежание. Головка малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода 134—138 в минуту,' ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Схватки через 3—4 мин, по 30 сек. Подтекают светлые воды. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см.
Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие 5 см. Плодный пузырь отсут-ствует, предлежит головка, малым сегментом во входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, стоит близко к проводной оси, большой не достигается.
В связи с удовлетворительной родовой деятельностью и достаточным раскрытием шейки матки было решено придерживаться выжидательной тактики родов, тщательно следя за развитием схваток, продвижением головки и сердцебиением плода. В дальнейшем у роженицы развилась вторичная слабость родовой деятельности, в связи с чем была проведена родостимуляция окситоцином (внутривенно, капельно). Родилась живая девочка массой 3300 г, ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. В последовом периоде началось кровотечение (500 мл). Послед был отделен и выделен рукой, после чего кровотечение не прекратилось, матка периодически расслаблялась. Внутривенно был введен метилэргометрин, выполнен наружный массаж матки. Кровопотеря составила 650 мл. Начато переливание крови.
Общее состояние роженицы оставалось удовлетворительным, пульс в пределах 100 в минуту. АД 110/70, 100/60 мм рт. ст. Однако матка периодически расслаблялась, что сопровождалось усилением кровотечения. Вскоре было также отмечено, что вытекающая из влагалища кровь начала свертываться более медленно. Общая кровопотеря к этому моменту составила 800 мл.

Какое диагноз? Можно ли было предвидеть возникновение данного осложнения?

У данной роженицы типичное гипотоническое кровотечение началось в последовом периоде и продолжалось затем в раннем послеродовом периоде на фоне нарушения свертываемости крови. Это свидетельствует о гипотоническом кровотечении, осложнившемся гипофибриногенемией.
Создавшаяся акушерская ситуация очень сложна, поскольку у таких больных даже своевременное использование всех методов терапии часто не приносит успеха и кровотечение заканчивается трагически.

При анализе наблюдения необходимо прежде всего остановиться на рассмотрении причин гипотонии матки, так как именно недостаточная сократительная способность матки стала первопричиной состояния гипофибриногенемии. Прежде всего обращает на себя внимание отягощенный акушерский анамнез у этой женщины. Отметим изменения менструальной функции, типичные для инфантилизма (позднее начало менструаций, относительно длительное становление цикла, болезненность месячных, усиленные кровопотери). Хорошо известно, что при инфантилизме нервно-мышечный аппарат матки неполноценен, вследствие чего у таких женщин чаще встречаются бесплодие, недонашивание, слабость родовой деятельности и гипотонические кровотечения.

Кроме того, согласно анамнезу, первая беременность закончилась искусственным абортом. Искусственное прерывание первой беременности особенно неблагоприятно при инфантилизме, так как при этом происходит травма морфологически и функционально неполноценной матки. Следует также учитывать, что на фоне инфантилизма значительно чаще, чем обычно могут возникнуть послеабортные септические заболевания.

Неполноценность нервно-мышечного аппарата матки особенно резко проявилась во время первых родов, когда в связи со слабостью схваток роды пришлось закончить наложением акушерских щипцов. Значительные изменения в матке, по-видимому, произошли также вследствие метроэндометрита, развившегося после самопроизвольного аборта. Наконец, самопроизвольное прерывание беременности в ранние и поздние сроки при данной беременности также свидетельствуют о стабильном состоянии неполноценности матки у этой женщины. Естественно, что у такой беременной мы вправе были ожидать как слабости родовой деятельности, так и возможности возникновения гипотонического кровотечения. Однако при наблюдении за беременной эти важные обстоятельства, видимо, не были полностью учтены.

Какие профилактические мероприятия следовало провести?

Беременные, угрожаемые в отношении кровотечения, в женской консультации должны быть взяты на особый учет. Большое значение имеет своевременное и достаточно полное обследование их (группа крови, резус-фактор, определение важнейших показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, тромбоэла- стограмма, а также физиопсихопрофилактическая подготовка к родам). Физиопсихопрофилактика способствует более благоприятному течению беременности и родов, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Как установлено, наличие повышенного фибринолиза может быть результатом действия болевого фактора и страха перед родами, что имеет место при не-достаточной психопрофилактической подготовке. Очень важно также назначать во время беременности витамины группы В, G и Р; весьма эффективен галаскорбин и другие препараты.

Беременным, угрожаемым по кровотечению, во время беременности показано профилактическое назначение хлористого кобальта (2% раствор по 25—30 капель 1—2 раза в день за 2—3 нед до родов). Доказано, что он усиливает, сократительную способность матки и уменьшает величину кровопотери в родах. Эти женщины должны быть госпитали-зированы заранее в акушерский стационар, где имеется все необходимое для терапии и профилактики терминальных состояний при патологических кровотечениях в родах.

Большую роль в профилактике гипотонических кровотечений играют правильная регуляция родовой деятельно-сти и хорошее обезболивание родов. У данной больной I период родов проведен правильно. При развитии вторичной слабости родовой деятельности применен эффективный метод внутривенного капельного введения раствора окситоцина, которое следовало также продолжать как в III периоде родов, так и в раннем послеродовом периоде. Хорошо известно, что возникшая в I и II периодах родов недостаточность моторной функции матки чаще продолжается в последовом и раннем послеродовом периоде и может быть причиной маточного кровотечения. Именно так случилось и у наблюдаемой нами роженицы.

Гипотоническое кровотечение началось в последовом периоде. При кровопотере 500 мл произведены ручное от-деление плаценты и выделение последа, однако кровотечение после этого вмешательства не прекратилось, несмотря на введение метилэргометрина, наружный массаж матки и переливание крови.
Дальнейшее наблюдение за женщиной показало, что гипотоническое кровотечение осложнилось кровотечением вследствие нарушения свертываемости крови. Помимо эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, задержки в матке мертвого плода, такие кровотечения нередко бывают обусловлены гипотоническими кровотечениями, при которых печень не успевает компенсировать убыль фибриногена. В результате возникают острый дефицит этого вещества и преобладание факторов антисвертывающей системы (плазмина, гепарина и др.).

Для подтверждения повышенных фибринолитических свойств крови можно выполнить следующую простую пробу. В сухую пробирку набирают 3—5 мл крови здоровой женщины, которая вскоре свертывается с образованием сгустка. Затем к этому сгустку добавляют 2—3 мл крови больной, полученной из локтевой вены. Если кровь больной обладает повышенной фибринолитической активностью (обычно это наблюдается при содержании фибриногена в крови менее 1 г/л), то в течение 5—10 мин полностью растворяется ранее образовавшийся сгусток крови. Эту пробу с раство-рением сгустка может легко провести любая акушерка или фельдшер.

Какова терапия в настоящее время?

У данной родильницы она должна осуществляться одновременно в трех важнейших направлениях: борьба с гипотонией матки; коррекция нарушений свертывающей системы крови; восполнение кровопотери, борьба с коллапсом, меры по реанимации.

Предварительно необходимо исключить разрыв шейки матки или варикозного узла влагалища, которые также могут быть дополнительным источником кровотечения.

В связи с тем, что кровотечение продолжается и достигло значительных размеров (800 мл) и появилась реакция на кровопотерю, меры по борьбе с гипотонией матки должны быть достаточно действенными. Наиболее целесооб-разно начать с методов, уменьшающих приток крови к матке,— наложения клемм на параметрии (по Н. С. Бакшееву).

Вместо консервированной крови, содержащей большое количество цитрата и обладающей ограниченными коа-гулирующими свойствами, надо перейти на введение свежей донорской крови.

Для возмещения дефицита фибриногена назначают сухую плазму или фибриноген, который вводят внутривенно капельно,  начиная с 1—2 г порошка, растворенного в 50—100 мл физиологического раствора (1 г фибриногена растворяют в 50 мл растворителя). Максимальное количество фибриногена, необходимое для остановки кровотечения, обычно не превышает 8—10 г. Вводят его медленно из-за опасности тромбозов сосудов. Другая опасность при использовании препарата заключается в возможном заражении реципиентов эпидемическим гепатитом.

Достаточно сильное гемостатическое действие оказывает сухая плазма крови. Переливают лишь одногруппную и соответствующую по резус-фактору плазму. Больным группы 0 крови и резус- отрицательным женщинам можно пере-ливать плазму любой группы крови. Клинический опыт показывает, что назначение 1—2 флаконов плазмы по 250—300 мл обычно способствует » коррекции нетяжелых нарушений коагуляции крови. Однако при выраженных нарушениях свер-тывающей системы крови применение только одной сухой плазмы недостаточно.

В прежние годы повышение свертывающих свойств крови часто достигалось внутривенным введением эпси-лон-аминокапроновой кислоты, которая обладает способностью понижать активность почти всех антисвертывающих факторов крови. Однако в настоящее время этот препарат при гипокоагуляции используют относительно редко в связи с тем, что при его введении создается реальная опасность стабилизации внутрисосудистых тромбозов (главным образом, в матке) и прогрессирования нарушений в микроциркуляторном русле.

Достаточно сложен вопрос об удалении матки при прогрессирующем кровотечении, связанном с гипофибрино-генемией. Одни авторы, придерживающиеся консервативной тактики, считают, что экстирпация матки является сомни-тельной мерой, поскольку в результате нарушенного гемостаза во время операции возникает дополнительное кровотече-ние из разрезов, уколов и т. д. Напротив, сторонники радикального направления рекомендуют шире применять удаление матки, поскольку, по их мнению, опасность кровотечения из мелких сосудов (крупные сосуды перевязывают во , время операции) менее опасна, чем из обширного сосудистого поля плацентарной площадки. Поэтому, по мнению большинства акушеров, при гипофибриногенемических кровотечениях следует производить экстирпацию матки с трубами, так как при этом удаляется не только основной источник кровотечения, но и депо тромбопластина. Естественно, что при сочетании гипотонии матки с состоянием дефицита фибриногена показания к удалению матки расширяются.

В связи с продолжающимся кровотечением на фоне введения свежецитратной донорской крови, фибриногена и других препаратов наложены клеммы на параметрии и начата подготовка к операции. Через 30 мин произведена экстирпация матки с трубами. Во время операции отмечена повышенная кровоточивость тканей. После завершения операции кровотечение остановилось. Общая кровопотеря превысила 1,5 л. Проведен комплекс реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с коллапсом и на возмещение кровопотери.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.


 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами