Экстренная медицина

Р., 30 лет, поступила в родильный дом в 12 ч 30 мин.с регулярными схватками.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Болела гриппом, ангиной и воспалением легких. Гинекологических заболеваний не было. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 18.6.1986 г. Замужем с 24 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров.
Было четыре беременности: первая доношенная — закончилась нормальными родами (масса тела ребенка 3200 г), последующие три беременности — искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений.
Течение данной беременности. Настоящая беременность пятая. В I ее половине были умеренно выраженные тошнота и рвота. В родильный дом не госпитализировалась. Во II половине отмечались небольшие отеки ног, артериальное давление не повышалось, белка в моче не выявлено. За время беременности прибавила в массе 11 кг. Первое шевеление плода заметила 8.11.1986 г. Женскую консультацию посещала несистематически. Схватки начались 20.3. 1987 г. с 7 ч утра, воды начали подтекать по дороге в родильный дом.
Общее и акушерское обследование. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, масса тела 76 кг, температура 36,5°С. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Умеренно выраженная пастозность голеней. Моча при кипячении прозрачная. Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Окружность живота на уровне пупка 103 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз пальпируется мягкая часть, подвижная при смещении. В дне матки определяется округлая плотная часть, легко смещаемая при пальпации. Сердцебиение плода 136—138 в минуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Схватки через 4—5 мин, по 35—40 сек. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 схр.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие маточного зева на 6—7 см. Плодный пузырь отсутствует. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. За маточным зевом пальпируются стопы и ягодицы плода, тазовый конец подвижен над входом в малый таз. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.

Каков диагноз? Какова акушерская тактика?

Анамнез, данные клиники и акушерского обследования позволяют нам установить следующий диагноз: I период своевременных родов, смешанное ягодичное предлежание, раннее излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины. Диагноз тазового предлежания плода легко поставить на основании определения над входом малого таза мягкой подвижной продлежащей части и пальпации в дне матки округлой головки плода. Характер тазового предлежания уточнен при влагалищном исследовании. Пальпаций ягодиц и стоп ножек плода дает нам основание диагностировать смешанное ягодичное предлежание, а определение во влагалище пульсирующей петли пуповины — ее выпадение. Таким образом, у данной роженицы роды в смешанном ягодичном предлежании осложнились ранним излитием околоплодных вод и выпадением петли пуповины.

Как известно, тазовые предлежания, находящиеся на грани физиологии и патологии, представляют собой серьезное осложнение в процессе родового акта. Повышается частота несвоевременного излития околоплодных вод (преждевременного и раннего), слабости родовой деятельности, гипотонических кровотечений в последовом и раннем после-родовом периодах, родового травматизма. Но особенно неблагоприятны исходы родов при тазовых предлежаниях для плода: значительно чаще, чем при родах в головном предлежании, развивается внутриутробная гипоксия плода, в процессе изгнания плода возможны такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки, рождение головки плода в заднем виде. Все это ведет к повышению частоты операций экстракции плода.

Следует отметить, что сама по себе операция экстракции плода за тазовый конец дает высокий процент мертворождений и ранней неонатальной смертности. Этот процент становится еще выше в связи с теми осложнениями, по поводу которых предпринимается данная операция. Поэтому в настоящее время при тазовых предлежаниях плода значительно расширяются показания к кесареву сечению.

Обращает внимание то обстоятельство, что беременная посещала женскую консультацию несистематически. В результате не было выполнено основное правило о необходимости госпитализации всех женщин с тазовым предлежанием плода за 2 нед до родов в отделение (палату) патологии беременных. Беременная находилась дома вплоть до начала родовой деятельности. Появление схваток сопровождалось ранним излитием околоплодных вод и выпадением петли пуповины, что считается опасным осложнением с точки зрения развития внутриутробной гипоксии плода.

Какова акушерская тактика при тазовом предлежании?

При родах в тазовом предлежании она зависит от характера родовой деятельности, вида тазового предлежания (чистое, смешанное ягодичное предлежание, ножные предлежания), степени раскрытия маточного зева (полное, неполное), размеров таза, длительности безводного промежутка, состояния плода (живой, признаки внутриутробной гипоксии, мертвый).

У данной роженицы размеры таза нормальные, роды повторные, родовая деятельность хорошая, раскрытие маточного зева составляет 6—7 см, плод находится в смешанном ягодичном предлежании, при котором раскрытие шейки матки благодаря достаточному объему ягодиц вместе с ножками происходит обычно хорошо, плод находится в удовлетворительном состоянии. Все это позволяет вести роды через естественные родовые пути. Однако выпадение петли пуповины — серьезное осложнение, требующее особого рассмотрения.

Принято различать предлежание и выпадение пуповины. Расположение пуповины ниже предлежащей части при целом плодном пузыре называется предлежанием пуповины, после вскрытия плодных оболочек — выпадением ее. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании плода, когда выпавшие петли прижимаются головкой к стенкам таза, что ведет к быстрому развитию внутриутробной гипоксии и смерти плода. При тазовом предлежании опасность этих осложнений меньше, так как тазовый конец как более мягкий значительно меньше сдавливает выпавшую петлю пуповины. Но и при тазовом предлежании выпадение пуповины является достаточно серьезным осложнением для плода, значительно повышающим, процент внутриутробной гипоксии и мертворождений.

Необходимо отметить, что при головном предлежании еще есть некоторая надежда заправления выпавшей петли пуповины за головку плода. Для этого роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазовым концом, при этом нередко петли пуповины без всякой посторонней помощи уходят кверху (за головку). Если эти мероприятия не дают успеха (что бывает чаще), то при неполном раскрытии маточного зева и высоком расположении головки производят операцию кесарева сечения в интересах плода.

Несколько иная акушерская тактика при выпадении пуповины у рожениц с тазовым предлежанием плода. Тазовый конец в противоположность головному имеет не округлую, а продолговатую форму. Поэтому попытки заправления пуповины за тазовый конец не дают успеха. Более того, сдавление петель выпавшей пуповины пальцами только вызывает нарушения циркуляции крови плода в сосудах пуповины и его гипоксическое состояние. Ввиду этого заправление вы-павшей петли пуповины не применяется.

У повторнородящих выпадение пуповины при тазовых предлежаниях обычно не служит показанием для операции экстракции плода, которую выполняют только при симптомах начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

Все сказанное выше позволяет нам вести роды у нашей роженицы через естественные родовые пути. В родах наблюдают за силой схваток и их продолжительностью, за сердцебиением плода, систематически осуществляют профи-лактику внутриутробной гипоксии плода. Целесообразно вводить спазмолитические и анальгетические средства.

Во II периоде родов, а иногда и в конце I, показано капельное внутривенное введение окситоцина. При отсутствии признаков внутриутробной гипоксии плод самостоятельно рождается до нижнего угла лопаток, послле чего врач (или акушерка) оказывает классическое ручное пособие.

Если обнаруживается внутриутробное страдание плода и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, методом выбора служит операция кесарева сечения.