| Многоводие. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Ш., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на одышку, резкое увеличение размеров живота, отеки ног и ослабление движений плода.Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу; взрослой часто бодела простудными заболеваниями. В течение года страдает хроническим цервицитом, при бактериологическом исследовании обнаружены кандиды, получила соответствующую терапию, однако заболевание носило рецидивирующий характер. О каком осложнении идет речь?На основании анамнеза и данных объективного и акушерского обследования беременной можно диагностировать беременность сроком 31 нед, тазовое предлежание плода, многоводие, водянку беременных, хронический цервицит. В данном клиническом наблюдении ведущей формой патологии беременности является многоводие. Поэтому анализ его следует начать с этой формы патологии, которая во многом определяет как течение беременности, так сами роды и послеродовой период. Околоплодные воды — это продукт деятельности амниотического эпителия. Не исключено также, что в их образовании участвуют сосуды плаценты, откуда путем транссудации в амниотическую полость поступает плазма крови. В физиологических условиях в конце беременности количество околоплодных вод составляет 1 —1,5 л. Амниотическая жидкость очень быстро обменивается. Установлено, что полный обмен ее совершается в течение нескольких часов. До 30 % вод из общей циркуляции проходит через плод как через промежуточную среду в кровоток матери, а остальная часть — через плодные мембраны. Скорость циркуляции амниотической жидкости в конце беременности приближается к 350 мл в час. Большую роль в циркуляции амниотической жидкости играют заглатывание ее плодом и выделение с почками. Плод может заглатывать около 20 мл вод в час или 500 мл в день за счет усиленной перистальтики кишечника. При атрезии кишечника, глубоком поражении головного мозга (анэнцефалия) развивается многоводие. Многоводие — это патологическое состояние, которое отличается избыточным скоплением околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. Иногда количество их может достигать 5 л и даже более. Хотя скопление амниотической жидкости с помощью ультразвука удается обнаружить в самые ранние сроки беременности, обычно его диагностируют после 20-й недели ее. Многоводие может быть острым и хроническим. Острое многоводие встречается очень редко (в 0,03%), в основном развивается в 16—24 нед беременности в связи с монозиготной двойней или острыми инфекциями, характеризуясь быстрым увеличением размеров матки и повышением ее тонуса. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, одышка, обусловленная быстрым изменением внутрибрюшного давления, выраженные отеки, нарушение кровообращения. Тяжелая одышка является симптомом начинающейся сердечной и легочной недостаточности. При наружном акушерском исследовании из-за повышенного тонуса матки невозможно определить крупные и мелкие части плода и отчетливо про-слушать его сердечные тоны. Хроническое многоводие развивается в самые различные сроки беременности (чаще в 28—32 нед) и имеет более стертую клинику. Частота его колеблется от 0,6 до 1,25 %. Принято различать три степени многоводия:
У наблюдаемой нами беременной многоводие, по-видимому, возникло в 27—28 нед. Об этом, в частности, сви-детельствовала патологическая прибавка массы тела при отсутствии периферических отеков. Явные симптомы многоводия обнаружены при осмотре женщины 20.2.1987 г., то есть в 31—32 нед беременности. Таким образом, патологический процесс развивался постепенно, что позволяет предположить о наличии хронического многоводия. Однако жалобы данной больнрй характерны для значительного скопления в амниотической полости околоплодных вод (одышка). Причины многоводия как полиэтиологического заболевания определяются состоянием как организма матери, так и плода и плодных оболочек. Но чаще оно развивается в связи с сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, резус-конфликтом, двойней и уродствами плода. Среди экстрагенитальных заболеваний матери многоводием наиболее часто сопровождается сахарный диабет, при котором частота его колеблется от 25 до 30 %. Некоторые авторы считают даже многоводие специфическим осложнением сахарного диабета, развитию которого, по-видимому, способствуют многочисленные обменно-эндокринные нарушения в организме матери и плода, присущие данному заболеванию. Непосредственную причину многоводия усматривают в патологии капилляров миометрия и плаценты. Важная роль в патогенезе многоводия принадлежит инфекции половых путей, составляющей 16—25 %. Большое место также отводится общим инфекционным заболеваниям — вирусной инфекции (краснуха и др ), токсоплазмозу, сифилису. По данным некоторых авторов, у трети женщин, страдающих многоводием, в анамнезе были указания на пере-несение инфекционных заболеваний во время беременности. Значение инфекции в патогенезе многоводия подтверждается и тем, что при патогистологическом исследовании плаценты у более чем половины таких женщин были обнаружены различные признаки воспаления. Многоводие выявлено у 10 % беременных с урогенитальной инфекцией, у 17 % с микоплазменной и у 9 % с хроническим пиелонефритом. У 15 % женщин оно могло развиваться в связи с перенесением во время беременности острых респираторных заболеваний. По-видимому, инфекционные заболевания ведут к патологическим изменениям плодных оболочек, нарушающим физиологические процессы резорбции амниотической жидкости. Наблюдаемая нами беременная страдает хроническим цервицитом и кольпитом. Кроме того, в середине бере-менности (20 нед) она перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся высокой температурой. Следовательно, можно с полным основанием предположить, что ведущую роль в развитии многоводия у беременной играет местный и общий инфекционный процесс. Многоводию нередко способствует гемолитическая болезнь плода, особенно ее отечная форма (почти в 90%). У нашей беременной кровь резус-положительная, что позволяет исключить значение этого заболевания в возникновении данной патологии. Уродства плода (поражения центральной нервной системы, особенно анэнцефалия) сопровождаются развитием многоводия у 20—80 % беременных. Многоводие также часто наблюдается при множественных уродствах плода, атрезии верхнего отдела его желудочно-кишечного тракта, патологии легких и поликистозе почек. При двойне нередко многоводие бывает у одного из плодов. Однако патогенетическая зависимость между пороками развития амниона и плода полностью не установлена. Течение беременности и родов при многоводии имеет следующие особенности. Установлено, что при этой аку-шерской патологии значительно чаще встречаются такие осложнения, как ранний и поздний токсикозы, тазовое предле-жание плода, его поперечные и косые положения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У нашей больной был ранний токсикоз и сравнительно рано возникла водянка беременных. По единодушному мнению авторов, при многоводии поздний токсикоз почти всегда характеризуется ранним началом. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое лечение водянки беременных может способствовать некоторому уменьшению количества околоплодных вод. При многоводии течение родов также нередко осложненное (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде). Чаще отмечаются фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Высоким остается и процент преждевременных родов. Естественно, что осложненное течение беременности и родов способствуют перинатальной смертности, которая может достигать 30 % и выше. Таким образом, представленные данные позволяют считать многоводие достаточно серьезной акушерской патологией. Поэтому диагностика и терапия его имеют очень большое практическое значение. Диагноз многоводия обычно ставят на основании клинического обследования: сопоставления в динамике размеров матки и срока беременности и обнаружения их несоответствия. Большое значение имеют указания на быстрый рост матки, который определяют путем изменения окружности живота и высоты стояния дна матки. У нашей больной размеры матки значительно превышают таковые при 31-недельной беременности, что характерно для многоводия. Клинически важен и такой признак, как напряженное состояние матки при отсутствии ее сокращений. При значительном скоплении амниотической жидкости сердечные тоны плода выслушиваются плохо, а при значительной подвижности возникает тазовое предлежание. Ценные данные можно получить при ультразвуковом обследовании беременной. Хотя не существует ультразвуковых признаков, позволяющих оценить количество околоплодных вод, все же по косвенным данным эту' патологию определить можно. Так, для многоводия характерно увеличение свободных эхо-структур пространств, что свидетельствует о повышенном скоплении жидкости. Плацента вследствие перерастяжения матки обычно резко истончается. Конечности плода заметны более четко, чем обычно. Плод, как правило обладает повышенной подвижностью. Нередко на скенограммах удается выявить аномалии развития плода. Как следует поступить с беременной?Беременную с многоводием необходимо госпитализировать в отделение патологии беременных родильного дома для осуществления необходимого обследования и лечения. В стационаре обычно и проводят дифференциальную диа-гностику многоводия с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику. Многоводие следует в первую очередь различать от многоплодной беременности (двойни). При этом нужно учесть, что при последней могут быть указания в анамнезе на,наличие двойни у ближайших родственников. Тщательное акушерское обследование дает возможность установить более двух крупных частей плода, при аускультации удается прослушать два сердцебиения с зоной затухания между ними, а частота сердцебиений обычно отличается друг от друга более чем на 10 ударов в минуту. Значительные диагностические сложности могут возникнуть при развитии многоводия одного из плодов. В таких случаях большую помощь оказывает ультразвуковое исследование. Реже многоводие приходится отличать от пузырного заноса больших сроков. Для последнего характерна диссоциация между предполагаемым сроком беременности и размерами матки (размеры матки значительно превосходят срок беременности). Следует также обращать внимание на типичную тугоэластическую консистенцию матки при пузырном заносе и отсутствие плода в матке при полном заносе. Решающую роль играют данные ультразвукового исследования и резко выраженные положительные реакции мочи на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе). Для различения многоводия от беременности и большой кистомы яичника, располагающейся кпереди от матки, проводят ультразвуковое исследование, которое позволяет установить нормальную беременность с обычным содержанием околоплодных вод и наличие кистозного образования, не имеющего связи с маткой. Какова акушерская тактика при многоводии?Прежде всего нужно заранее выделять группу беременных с высокой степенью риска возникновения данной патологии: сахарный диабет, общие и местные инфекционные заболевания, особенно инфекция мочеполовых органов, беременные с резус-отрицательной кровью, двойней, уродствами и многоводием в анамнезе. Такие беременные подлежат тщательному наблюдению в женской консультации с обязательным использованием (нередко повторным) ультразвуко-вого исследования. При наличии многоводия показано всестороннее обследование беременных (эндокринологическое, иммунологическое, генетическое, бактериологическое, ультразвуковое). Необходимо раннее выявление и лечение сопутствующих осложнений беременности, особенно ранних и поздних токсикозов, невынашивания. При инфекции мочеполовых органов проводят соответствующие курсы терапии. У нашей больной, по-видимому, имеется инфекция в шейке матки и во влагалище. Отметим, что цервициты во время беременности практически не подлежат активному лечению из-за опасности прерывания беременности. Однако при кольпитах после определения флоры влагалища этиотропное лечение обязательно. В стационаре, если есть возможность, определяют состояние фето-плацентарной системы, поскольку при многоводии нередко наблюдается дисфункция плаценты, ведущая к гипотрофии и гипоксии плода. Лечение выявленной фето-плацентарной недостаточности проводят по общим правилам. Консервативное лечение самого многоводия (антибиотики, бийохинол, диета и др.) в большинстве случаев малоэффективно или неэффективно совсем. Если нет выраженных нарушений кровообращения и дыхания, надо стремиться сохранить беременность до срока нормальных родов, когда плод будет жизнеспособным. Именно такой должна быть акушерская тактика и у нашей больной. При остром или же хроническом (но при наличии выраженных нарушений функции кровообращения и дыхания) многоводии возникает необходимость досрочного родоразрешения. После соответствующей подготовки беременной к родам (создание гормонально-глюкозо-кальциевого фона) осторожно вскрывают плодный пузырь. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение петли пуповины или ручки. После излития вод объем матки уменьшается, стенки матки приобретают необходимый тонус и обычно вскоре начинается самостоятельная родовая деятельность. Начиная со II периода родов и на протяжении всего III и раннего послеродового периода осуществляют необходимые мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Следует отметить, что при наличии многоводия и тазового предлежания плода раннее вскрытие плодного пузыря не производят. В послеродовом периоде нужна профилактика субинволюции матки и эндометрита. Дети, родившиеся у женщин с многоводием, требуют особого внимания, и при наличии показаний им проводят соответствующее лечение. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2023 Экстренная медицина.
