| Многоплодная беременность. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В., 24-лет, поступила в родильное отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота и в пояснице. .Анамнез. Наследственность не отягощена. У бабушки были роды двойней. Перенесенные заболевания: корь, свинка, пневмония. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28 дней, болезненные в 1-й день, не-обильные. Последние месячные были 25.12.1985 г. Каков диагноз?На основании анамнеза, клиники, данных общего и акушерского обследования можно поставить диагноз — беременность сроком 40 нед, двойня, тазовое предлежание первого плода, водянка беременных. Доношенность беременности подтверждается датой последней менструации. О двойне свидетельствуют указания анамнеза (у бабушки были роды двойней) и данные объективных методов исследования: большая окружность живота (ПО см), пальпация большого количества мелких и крупных частей плода, выслушивание сердцебиения плода в нескольких местах. Водянку беременных можно диагностировать на основании обнаружения периферических отеков. Главная особенность этого наблюдения — многоплодная беременность, которая оказывает большое влияние на течение беременности, родов, послеродового периода, а также на исходы родов для плодов. Для человека типична беременность одним плодом. Однако нередки случай многоплодной беременности, при которой в организме матери развиваются одновременно 2 плода и более. Многоплодную беременность и роды при ней относят к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией. В этом отношении многоплодие приближается к тазовым предлежаниям. Частота много-плодной беременности, причины которой изучены еще недостаточно, колеблется от 0,4 до 1,6%. Согласно статистическим данным, двойня встречается I раз на 80 родов, тройня — 1 раз на 802 ( 6 400) родов, 4 близнеца — 1 раз на 803 (512 000), 5 — на 804 (4 096 000) родов. В настоящее время изучено влияние на частоту многоплодия географических, социально-экономических, бытовых и других факторов. В его возникновении роль наследственности не подлежит сомнению. Так, у 31 из 300 рожениц с двойнями в анамнезе у родных были указания на многоплодные беременности. Известную роль играет также возраст матери: многоплодие чаще наблюдается у пожилых первородящих. Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух или большего количества созревших яйцевых клеток (двуяйцевые или многояциевые двойни) ИЛИ вследствие развития двух или более эмбрионов из 1 оплодотворенной яйцеклетки (однояйцевые двойни). При двуяйцевых двойнях, которые встречаются во много раз чаще, чем однояйцевые, у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сбсудов. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек — двух водных и двух ворсистых. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцевая двойня имеет общую амниотическую и ворсистую оболочку и общую плаценту. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная; перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек. Однояйцевые близнецы всегда одного пола (2 мальчика или 2 девочки), похожи друг на друга, с одинаковой группой крови. Вопрос о характере двоен обычно решается после родов на основании тщательного осмотра последа. При дву-яйцевой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион; при однояйцевой: амнион — амнион. Течение многоплодной беременности отличается от одноплодной тем, что к организму матери предъявляются повышенные требования. Ввиду значительного смещения диафрагмы дном матки у беременных затрудняется работа сердца и легких, появляются одышка, повышенная утомляемость. Чаще развиваются токсикозы I и 11 половины бере-менности, варикозное расширение вен нижних конечностей, многоводие одного из плодов, которое может сочетаться с аномалиями его развития. Перерастяжение матки способствует преждевременному прерыванию беременности (35-50 %) и преждевременным родам (25 %). Чем больше количество вынашиваемых плодов, тем чаше наблюдается прежде-1 временное прерывание беременности. Близнецы, родившиеся в срок, в большинстве случаев развиваются нормально, но их масса обычно ниже, чем одиночных детей. У доношенных близнецов часто отмечаются признаки функциональной незрелости. При дефиците питательных веществ и кислорода возможно значительное недоразвитие и даже гибель одного из близнецов, особенно при однояйцевых двойнях. В силу анатомического строения матки примерно у 90% двоен бывает продольное положение плодов с разными вариантами предлежания (у нашей больной — тазовое предлежание одного из плодов). Женщин с многоплодной беременностью следует брать на особый учет и тщательно за ними наблюдать. При осложнениях их направляют в отделение патологии беременных. Даже при отсутствии осложнений они госпитализиру-ются в родильный дом за 2—3 нед до предполагаемого срока родов. Диагностика многоплодной беременности с помощью клинических методов исследования трудна, особенно в I половине. Распознавание ее облегчается в конце беременности. По данным литературы, до последнего времени процент ошибок при диагностике многоплодия составляет около 25%. Применение современных методов исследования позволит его снизить. Дифференциальную диагностику следует прежде всего проводить с многоводней и пузырным заносом. При многоплодной беременности отмечаются быстрое увеличение матки, высокое стояние дна, окружность жи-вота ,более 100 см, предлежащая часть плода имеет небольшие размеры, крупные и мелкие части плода определяются в различных отделах матки, сердцебиение плода также выслушивается в разных местах. К дополнительным достоверным методам диагностики ее относятся ультразвуковое исследование, рентгенография. Их применяют при неясных клинических данных, для уточнения положения плодов, оценки их функционального состояния. До последнего десятилетия наиболее распространено было рентгенологическое исследование, которое можно производить в последние месяцы беременности. В настоящее время в крупных родовспомогательных учреждениях широко используются фоно- и электрокардиография плода, которая дает возможность зарегистрировать сердечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но и с 20—22-недельного ее срока. По направлению зубцов на ЭКГ можно также оценить положение плодов в матке. Начинает широко внедряться в акушерскую практику ультразвуковой метод исследования, который позволяет определить количество плодов, их положение, состояние, срок беременности, локализацию плаценты, размеры таза и др. При установлении диагноза многоплодной беременности роды должен вести врач. Течение родов при двойнях (многоплодии) имеет некоторые особенности. Часто наблюдается преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, инфицирование родовых путей (матки),, асфиксия плода, ввиду перерастяжения матки и больших размеров плацентарной площадки — слабость схваток, которая приводит к утомлению роженицы и отсюда к затяжному течению родов. До рождения первого плода и особенно после его рождения может наступить преждевременная отслойка плаценты. Иногда .после рождения первого плода второй плод может принять поперечное положение. Редкое и чрезвычайно тяжелое осложнение одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, сопровождающееся сцеплением (коллизия) близнецов. Это осложнение может возникнуть и тогда, когда первый плод рождается при тазовом предлежании, а второй — при головном. В последовом периоде может появиться кровотечение вследствие неполной отслойки плаценты илц задержки ее в матке на фоне нарушения сократительной деятельности последней. Снижение тонуса матки и ее перерастяжение могут стать причиной гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Субинволюция матки и послеродовые заболевания, часто отмечающиеся в послеродовом периоде, зависят от частоты осложнений и вмешательств во время родов. Значительные трудности могут встретиться при родах сросшимися плодами, при которых приходится применять атипические плодоразрушающие операции. Мертворождаемость и ранняя детская смертность при многоплодной беременности выше, чем при родах одним плодом. Это зависит от большой частоты преждевременных родов и осложнений, которые возникают при двойнях, от частоты оперативных вмешательств. Таким образов, ведение родов при двойне (многоплодии) требует от акушера большого внимания, умения и терпения. Какова, тактика ведения родов? Выжидательно через естественные родовые пути или применить оперативное разрешение?Женщина находится в начале I периода родов. У беременной с двойней, тазовым предлежанием первого плода и продольным второго, с нормальными размерами тела, «зрелой» шейкой матки роды следует вести через естественные родовые пути. Целесообразно создать ей гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевый фон. Необходимо наблюдение за развитием родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием. В родах широко применяют спазмолитические и обезболивающие средства, следят за динамикой артериального давления, проводят дегидратационную терапию и систематическую профилактику внутриутробной гипоксии плодов. Ввиду того что первый плод находится в тазовом предлежании и подлежащая часть — над входом в малый таз, с целью профилактики несвоевременного излития вод и выпадения мелких частей плода и пуповины роженица должна соблюдать постельный режим. При слабости родовой деятельности показана ее стимуляция, которую при многоплодной беременности проводят с большой осторожностью, так как матка обычно перерастянута и сильные схватки могут привести к преждевременной отслойке плаценты. В связи с тем, что первый плод находится в ягодичном предлежании, в периоде изгнания надо оказать пособие по Цовьянову. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и маточный конец пуповины, так как при однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровотечения. Вслед за рождением первого плода про-изводят наружное исследование, выясняют положение и предлежание второго плода, выслушивают его сердцебиение. Если состояние роженицы хорошее, положение плода продольное, нет признаков гипоксии, то роды ведут выжидательно, Если спустя 10—15 мин второй плод самостоятельно не родится, производят влагалищное исследование, вскрывают плодный пузырь второго плода, медленно выпускают околоплодные воды и предоставляют роды естественному течению. Выжидание в течение 10—15 мин после рождения первого плода оправданно, так как матка приобретает необходимый тонус и моторная функция ее усиливается. Для профилактики гипотонического кровотечения, обусловленного перерастяжением матки при двойне, в конце периода изгнания следует наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить характер двойни (одно- или двуяйцевая). Капельное внутривенное введение окситоцина продолжают и в раннем послеродовом периоде в течение 15—20 мин, при этом тщательно следят за -тонусом матки и выделениями из половых путей. Беременной был создан гормонально-глюкозо-витаминнокальциевый фон. Через 2 ч установилась нормальная родовая деятельность. Систематически проводили профилактику внутриутробной гипоксии плода. При полном раскрытии шейки матки вскрылся плодный пузырь первого плода, который родился в чистом ягодичном предлежании (мальчик массой 2950 г, 48 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов). Оказано ручное пособие по методу Цовьянова. Центральный конец пуповины лигирован с помощью кровоостанавливающего зажима. После рождения первого плода при наружном акушерском исследовании в матке обнаружен второй плод в го-ловном предлежании. Сердцебиение плода 136 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Через 10 мин возобновилась родовая деятельность, самостоятельно вскрылся плодный пузырь второго плода. Потуги продолжались 15 мин. Родился второй мальчик массой 2800 г, ростом 48 см, оценка по шкале Апгар 9 баллов.. В профилактических целях начато внут-ривенное введение окситоцина. Послед отделился и выделился через 15 мин (кровопотеря 250 мл). При осмотре последа отмечено наличие двух самостоятельных плодовместилиш. (двуяйцевые двойни). Плацентарная ткань цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась. Через 20 мин прекращено введение окситоцина. В послеродовом периоде осложнений не было. Родильница с детьми выписана на 8-е сутки после родов. Выдан послеродовой отпуск (70 дней). Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
