| Лобное предлежание. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
К. 28 лет, поступила в родильный дом в 10 ч 30 мин в связи с начавшейся родовой деятельностью и подтеканием околоплодных вол.Анамнез. Росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве перенесла коклюш и корь, 3 года назад — аппендэктомию. Менструации с 13 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 28—30 дней, умеренные, болезненные 1з первые дни. Последняя менструация — 7.03.1985 г. Замужем с 22 лет, брак первый. .Мужу 36 лет, здоров. Гинекологических заболеваний не было. Каков диагноз? Какая опасность может угрожать матери и плоду? Какова акушерская тактика?У роженицы возникла сложная акушерская ситуация. Преждевременные роды (на 36-й неделе беременности) при наличии общеравномерносуженного таза I степени и раннего излития околоплодных вод осложнились лобным предле-жанием плода. Следует подчеркнуть, что лобное предлежание способствовало развитию в родах признаков клинического несоответствия между размерами головки и таза (клинически узкий таз). Поэтому важно в первую очередь остановиться на вопросах, связанных с образованием лобного предлежания плода, а затем определить акушерскую тактику. Лобное предлежание — весьма опасная форма акушерской патологии, при которой к родам большинства рожениц при отсутствии своевременной медицинской помощи могут присоединиться тяжелые осложнения. Этиология лобного предлежания изучена недостаточно. Прежде всего нужно выяснить, когда возникла эта аномалия — уже в конце беременности (первичная) или во время родов (вторичная). В. С. Груздев (1938) считал, что в редких случаях разгибание головки может наступить уже во время беременности, когда врожденный зоб или опухоли шеи плода делают невозможным приближение подбородка к груди. Образованию лобного предлежания во время беременности может также способствовать ручка, запрокинутая за головку плода, что наблюдается редко. Чаще лобное предлежание развивается вторично, когда головка начинает вступать во вход в малый таз. Если затылок вследствие какой-либо причины задерживается в своем поступательном движении, может начаться процесс разгибания головки, который проходит последовательно ряд стадий — переднеголовное пред-лежание (I), лобное (II) и лицевое (III стадия) и может быть прерван в любой момент, однако II степень его наблюдается реже. Фиксирование головки в лобном предлежании вызывается рядом факторов. К их числу в первую очередь следует отнести узкий таз. В. С. Груздев сужение таза считал важнейшей причиной лобного предлежания. По данным Н. 3. Иванова (1949), лобное предлежание при общесуженных и плоских тазах встречается значительно чаще, чем при нормальных. При суженном тазе головка в конце беременности не вступает во вход таза, как это обычно бывает при нормальном тазе, и, кроме того, матка нередко отклоняется вперед, что в свою очередь предрасполагает к разгибательным предлежаниям. Особенно благоприятны условия для образования лобного предлежания при плоских тазах, поскольку биомеханизму родов в этих случаях свойственно разгибание головки. Лобное предлежание чаще возникает при родах крупным плодом, сопровождающихся почти всегда признаками клинически узкого таза. Уменьшенные размеры малого таза также могут способствовать установлению головки в лобном предлежании. Поэтому при родах недоношенным плодом, если со стороны таза не встречается существенных препятствий, головка может проходить все плоскости таза в том предлежании, в котором она находилась в плоскости входа. Среди причин, вызывающих лобное предлежание, следует указать на многоводие, при котором, как известно, почти всегда отмечается большая подвижность плода я головки, обусловливающая разогнутое положение предлежащей части. И. И. Яковлев впервые подчеркнул значение длины пуповины в этиологии лобного предлежания. Абсолютно и относительно короткая пуповина может препятствовать дальнейшему разгибанию головки, в связи с чем лобное предлежание приобретает стойкий характер. Таким образом, причины лобного предлежания различны. У данной больной оно, по-видимому, связано с наличием узкого таза. Лобные предлежания встречаются в 0,02—0,1 % от всех родов чаще у повторнородящих, чем у первородящих. Среди всех видов разгибательных предлежаний лобные составляют приблизительно 9%. Какая опасность угрожает матери и плоду?У большинства беременных роды при лобном предлежании невозможны. Это связано с тем, что головка плода вставляется во вход малого таза большим косым размером (13,5 см), который превосходит по своей величине все размеры малого таза. Поэтому при родах в лобном предлежании очень часто течение родового акта в основном осложненное (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, инфекция в родах, разрывы матки, мочеполовые свищи). С неблагоприятным течением родов обусловлен высокий процент мертворождений. Наиболее частая их причи-на—внутричерепные кровоизлияния. Тем не менее самопроизвольные роды при лобных предлежаниях все же бывают. Они возможны при отсутствии анатомического сужения таза, малой массе плода, активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки. Однако и в этих случаях роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями для матери и плода. Возможность самопроизвольных родов при лобном предлежании стала основанием для изучения особенностей их биомеханизмов. Согласно общепринятой точке зрения, головка вставляется во вход в таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере и в таком положении чрезвычайно медленно проходит до дна таза. Обычно она долго задерживается в широкой и узкой частях полост; малого таза, где происходит ее окончательная конфигурация. На тазовом дне совершается ротация затылком кзади, и головка устанавливается затем лобным швом в прямом размере выхода таза. При врезывании головки из половой щели показываются лоб и корень носа. Когда под лоном появляется переносица или верхняя челюсть, то последние становятся точками фиксации, вокруг которых сгибается головка, вследствие чего со стороны промежности сначала показывается теменная область, а затем затылок. После появления подзатылочный ямки (вторая точка фиксации) головка производит разгибание, что. способствует освобождению нижней части лица и подбородка. Затем происходят наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Если же лобное предлежание сопровождается поворотом головки в тазу затылком кпереди, то роды доношенным, плодом становятся невозможными. Плод, родившийся в лобном предлежании, имеет весьма характерные изменения головки. Обычно череп сдавливается в затылочно-лицевом направлении и в области лба образуется большая родовая опухоль, занимающая все пространство от корня носа до большого родничка. Головка в профиль имеет вид треугольника с тупой верхушкой в области лба. Иногда отмечается отек верхней губы. Осложненное течение родов при лобном предлежании и высокий процент оперативных вмешательств требуют ведения таких рожениц только в условиях акушерского стационара, где работают опытные врачи, владеющие всеми методами акушерских операций. Необходимо различать две формы лобных предлежаний. При так называемом переходном лобном предлежании с разгибательным типом механизма родов головка последовательно проходит через переднеголовное, лобное и лицевое предлежание. Естественно, что в таких случаях лобное предлежание является временным состоянием одной из фаз в процессе разгибания головки. В других случаях лобное предлежание сохраняется на протяжении всего родового акта, то есть бывает стабильным. У нашей роженицы головка плода в течение 7 ч не изменила своего предлежания. Последнее влагалищное ис-следование показало, что при наличии почти полного открытия и плотно прижатой головки тенденция ее к дальнейшему разгибанию или, наоборот, к сгибанию отсутствует. Поэтому можно считать, что лобное предлежание имеет стабильный характер. В связи с тем что лобное предлежание с признаками клинически узкого таза возникло при недоношенной беременности (36 нед), можно предположить, что плод имеет средние размеры. На это косвенно указывают окружность живота (96 см) и высота стояния дна матки (37 см). Следует ли выжидать дальше или же закончить роды оперативным путем?Согласно данным последнего наружного и внутреннего акушерского обследования, у роженицы заканчивается I период родов, при этом имеются признаки клинически узкого таза (признак Вастена вровень). При такой акушерской ситуации нецелесообразно проводить функциональную пробу, то есть дальнейшее наблюдение за вставлением и продвижением головки. Более того, дальнейшее наблюдение может привести к угрожающему разрыву матки, а плод может погибнуть внутриутробно вследствие гипоксии и внутримозговой родовой травмы. Поэтому в интересах матери и плода роды надо закончить операцией кесарева сечения. Относительно длительный безводный промежуток (11 ч) не является противопоказанием для абдоминального родоразрешения, поскольку признаки внутриматочной инфекции отсутствуют. Следует подчеркнуть, что в подобной ситуации более безопасно экстраперитонеальное кесарево сечение, при Котором почти полностью отсутствует возможность развития послеоперационного перитонита. Роженица взята в операционную. Под интубационным наркозом произведена операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с поперечным рассечением матки. Извлечен плод мужского пола массой 3000 г, ростом 49 см. Закричал после бтсасывания слизи: Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Послед удален рукой подтягиванием за пуповину. При осмотре новорожденного обнаружены выраженная конфигурация костей черепа (захождение лобной кости за теменные) и родовая опухоль, располагающаяся в области лба. Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница вместе с ребенком выписаны на 12-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
