| Высокое прямое стояние головки. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Ш., 27 лет, поступила в колхозный родильный дом в 21 ч 15 мин с хорошей родовой деятельностью и подтекающими околоплодными водами.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, коклюш и свинку, взрослой болела ангинами и катарами верхних дыхательных путей. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 26—28 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструальной функции не изменился. Последние месячные были в начале января 1987 г. Половая жизнь с 25 лет, брак первый, мужу 28 лет. Каков диагноз?При анализе акушерской ситуации, имеющей мест у данной роженицы, необходимо учитывать следующее. Прежде всего у женщины первые роды происходят в 27 лет, что неблагоприятно в отношении течения родового акта (слабость родовой деятельности, замедленное раскрытие шейки матки, кровотечения в последовом и раЦнем послеродо-вом периоде, внутриутробная гипоксия плода и др.). Небольшое сужение входа малого таза (истинная конъюгата при-близительно равна 10 см) позволяет предположить наличие плоского таза I степени сужения. Другое осложнение — раннее излитие околоплодных вод. Однако самым существенным акушерским осложнением, безусловно, следует считать встав-ление головки плода в прямом размере входа в малый таз (высокое прямое стояние головки). На фоне неправильного вставления головки возникли признаки клинического несоответствия между размерами головки и таза (отсутствие само-стоятельного мочеиспускания, вставление головки в прямом размере, что не отвечает механизму родов при плоском тазе). Поэтому нам в первую очередь необходимо рассмотреть причины, клинику и диагностику высокого прямого стояния головки. Высокое прямое стояние головки, то есть расположение стреловидного шва в прямом размере входа малого таза, при доношенной беременности представляет собой очень серьезную патологию, имеющую неблагоприятные последствия для матери и плода. Причины ее могут быть различными. Ведущее значение принадлежит анатомически узкому тазу, хотя это отклонение может встретиться и у рожениц- с со-вершенно нормальными размерами таза. У нашей роженицы, несмотря на казалось бы почти нормальные размеры боль-шого таза, наблюдается некоторое сужение входа малого таза, которое наиболее точно можно определить на основании измерения диагональной конъюгаты (акушерская конъюгата, вычисленная по диагональной конъюгате с учетом индекса Соловьева, составляет 10 см), менее точно— измерением размеров наружной конъюгаты и длинника . ромба Михаэлиса. Наряду с формой сужения большое практическое значение для прогноза родов имеет определение степени сужения таза. У данной роженицы степень сужения первая. Возникновению высокого прямого стояния головки способствуют большие размеры головки плода (увеличение прямого размера) и неполноценность мышц передней брюшной стенки. У нашей роженицы плод крупный (предполагаемая масса тела 3800 г). Поэтому нельзя исключить, что прямой размер головки такого плода может превысить средние показатели. Необходимо отметить, что за последние годы имеется тенденция к некоторому увеличению частоты высокого прямого стояния головки. Это, по-видимому, связано с изменением формы малого таза у многих женщин в результате относительного увеличения частоты поперечносуженных тазов, на долю которых по данным Р. И. Калгановой, прихо-дится 37,8% по отношению ко всем анатомически узким тазам. Следует учитывать, что при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза высокое прямое стояние головки представляет собой серьезное осложнение родов, Так как почти неизбежно влечет за собой появление диспропорции между размерами таза матери и головкой плода. Только при поперечносу- женном тазе вставление головки в прямом размере можно считать физиологичным. Диагноз высокого прямого стояния головки может быть поставлен только при фиксированной во входе в таз го-ловке и при излившихся околоплодных водах. В связи с этим возникает вопрос, можно ли было установить данную патологию уже во время первого влагалищного исследования, произведенного при поступлении роженицы? При этом исследовании шейка матки была укорочена, а раскрытие маточного зева почти отсутствовало. Естественно, что при таких условиях диагностика высокого прямого стояния головки, связанная с четким нахождением швов и родничков, крайне затруднена и даже подчас невозможна. Как известно, высокое прямое стояние головки имеет два вида: передний — при затылке, обращенном к лону, и задний — при затылке, обращенном к мысу. Задний вид встречается несколько чаще, чем передний. Характерный клинический признак высокого прямого стояния головки — маленький ее поперечник при пальпации через переднюю брюшную стенку, не соответствующий величине плода (этот признак имел место и у нашей роженицы). При заднем виде стояния головки по средней линии над лоном можно пальпировать подбородок, а при переднем виде — шейно-затылочную бороздку. Все эти признаки акушерка, обладающая достаточным опытом, может обнаружить при тщательном наружном акушерском обследовании роженицы. При высоком прямом стоянии головки весьма типична ее конфигурация. Головка сжимается в передне-заднем направлении, обе теменные кости заходят на лобные и затылочную. Эти признаки выявляются при влагалищном исследовании, при котором, кроме того, находят также стреловидный шов, расположенный в прямом размере входа малого таза, и оба родничка, один из которых находится у лона, а второй — у крестца (в зависимости от вида). Родовая опухоль рас-полагается в области стреловидного шва между малым и большим родничком. Именно такая картина установлена у нашей роженицы при повторном влагалищном исследовании. При диагностике данной патологии целесообразно произвести рентгенопельвеометрию, которая позволяет не только получить точную анатомическую характеристику малого таза, но и подтвердить диагноз неправильного предлежания головки. Течение родового акта при высоком прямом стоянии головки обычно осложненное. Околоплодные воды часто изливаются преждевременно или рано (это осложнение отмечалось и у нашей роженицы), в области лона могут быть боли. Самостоятельные роды через естественные родовые пути наблюдаются крайне редко. В этом отношении исключение составляет поперечно-суженный таз с увеличенными прямыми размерами, при котором высокое прямое стояние головки благоприятное и роды обычно заканчиваются без оперативных вмешательств. В остальных же случаях возникает клини-ческое несоответствие между размерами таза матери и головки плода и роды через естественные родовые пути невозможны. Как же следует вести роды при данной патологии?При нормальных размерах таза или при незначительном уменьшении его размеров, если плод не слишком велик, ведение родов вначале должно быть выжидательным в надежде на самостоятельный переход стреловидного шва в один из косых размеров таза. Если же поворота головки не происходит, то роды должны быть закончены только операцией кесарева сечения. Симптомы клинически узкого таза могут появиться и до полного раскрытия шейки матки. В этих случаях проводят абдоминальное родоразрешение, не ожидая полного раскрытия маточного зева, промедление с операцией опасно для матери (разрыв матки, образование мочеполовых фистул) и для плода (асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробная смерть). Если плод погибает внутриутробно, то вместо операции кесарева сечения выполняют краниотомию. Большую роль для прогноза родов играют признаки клинически узкого таза. К ним относятся вставление головки плода в прямом, а не в поперечном размере входа в таз и прижатие мочевого пузыря. К сожалению, акушерка, ведущая роды, не заметила другого важнейшего симптома клинически узкого таза — признак Вастена. Поэтому дальнейшее наблюдение за роженицей и функциональная оценка таза нецелесообразны, так как очень мало данных о том, что головка, находящаяся малым сегментом во входе таза стреловидным швом в прямом размере, изменит это положение. Кроме того, дальнейшее наблюдение в течение нескольких часов может, иметь самые отрицательные последствия для матери и плода. Какие ошибки были допущены акушеркой?Прежде всего женщина несистематически посещала женскую консультацию, а в течение последних 2 мес она совсем не наблюдалась акушеркой. Во время беременности не был диагностирован анатомически узкий таз. Женщина не знала об этом и за 2 нед до предполагаемого срока родов. Не была направлена в палату патологии беременных. Ряд ошибок допущен и при ведении родов. Прежде всего, первородящую 27 лет с анатомически узким тазом, крупным плодом и ранним излитием вод следовало немедленно перевести в родильный дом, где есть все условия для оказания квалифицированной акушерской помощи. Если женщину в силу каких-либо причин нельзя было госпитализи-ровать в стационар, то вызывают врача «на себя». Повторное влагалищное исследование показано не через 8 ч, а несколько раньше. Важно было также своевременное выявление признака Вастена и некоторых других симптомов клинически узкого таза. Все это, безусловно, позволило бы вовремя диагностировать основную патологию, определяющую течение родов,— высокое прямое стояние головки. В связи с тем, что единственно правильный метод родоразрешения у роженицы — кесарево сечение и она транспортабельна (признаков угрозы разрыва матки нет), нужно принять все меры для немедленного Се перевода в ближайший родильный дом. После консультации по телефону роженица переведена в городской родильный дом, где произведена операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая девочка массой 4000 г, ростом 51 см в легкой степени асфиксии, оживлена. Течение послеоперационного периода без осложнений. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
